IRI Beyond

Author: Konstantinos Poulas

  • train: ΔΙΑΙΤΑ

    Κεφάλαιο 10 – Θεραπευτικές δίαιτες

    Σύνοψη Σε αρκετές περιπτώσεις ασθενών, νοσηλευόμενων και μη, η χορηγούμενη δίαιτα πρέπει να διαφοροποιηθεί από εκείνη που αφορά τον γενικό υγιή πληθυσμό, προκειμένου να επιτευχθεί ανακούφιση συμπτωμάτων, να διορθωθούν διαταραγμένες φυσιολογικές λειτουργίες και να προληφθούν διάφορα προβλήματα υγείας.

    Στο παρόν κεφάλαιο αναλύονται: α) δίαιτες που χορηγούνται σε νοσηλευόμενους ασθενείς και αφορούν αλλαγές στη μαγειρική παρασκευή, την υφή ή τη σύσταση της δίαιτας, β) δίαιτες τροποποιημένης περιεκτικότητας σε μακροθρεπτικά συστατικά ή τρόφιμα, οι οποίες χορηγούνται για την πρόληψη ή την αντιμετώπιση νοσημάτων και των συμπτωμάτων που αυτά προκαλούν, καθώς και γ) δίαιτες τροποποιημένης περιεκτικότητας σε ανόργανα στοιχεία.

    Εισαγωγή

    Ένας από τους πιο σημαντικούς στόχους ενός διαιτολόγου στην κλινική πρακτική είναι η παροχή ενός διαιτολογίου το οποίο: 1. θα παρέχει στον ασθενή τα ενδεδειγμένα θρεπτικά συστατικά ανάλογα με τις ανάγκες και την κατάσταση της υγείας του, 2. θα δίνεται στην κατάλληλη μορφή, έτσι ώστε ο ασθενής να δύναται να καταναλώσει τα τρόφιμα που του παρέχονται, αλλά και να πέψει και να απορροφήσει τα θρεπτικά τους συστατικά, 3. θα αποτρέπει τυχόν ανεπιθύμητες επιδράσεις ή παρενέργειες από τη λήψη των επιλεγμένων τροφίμων, και 4. θα συνεισφέρει στην καλή θρέψη του ασθενούς και στη βελτίωση των υπαρχόντων προβλημάτων υγείας του, στον βαθμό που αυτό είναι εφικτό.

    Προκειμένου να επιτευχθούν οι παραπάνω στόχοι, συχνά η δίαιτα του ασθενούς διαφοροποιείται από τις συστάσεις που αφορούν τον γενικό πληθυσμό, και τροποποιείται, προκειμένου να ικανοποιηθούν ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω: 1. Ανακούφιση συμπτωμάτων που σχετίζονται με διάφορες νόσους και καταστάσεις (Πίνακας 10.1).

    2. Διόρθωση, στον βαθμό που είναι εφικτό, κάποιων διαταραγμένων φυσιολογικών λειτουργιών, όπως για παράδειγμα:

     Οίδημα που οφείλεται σε νεφρική νόσο. Στην περίπτωση αυτή η τροποποίηση της δίαιτας στοχεύει και στον περιορισμό της διαιτητικής πρόσληψης νατρίου.

     Υπεργλυκαιμία ή αντίσταση στην ινσουλίνη που οφείλεται στην ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη. Η τροποποίηση της δίαιτας θα περιλαμβάνει τον έλεγχο της ενεργειακής πρόσληψης, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις θετικού ενεργειακού ισοζυγίου, την τροποποίηση της σύστασής της σε θρεπτικά συστατικά σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες (π.χ. συνολική πρόσληψη και είδος λιπιδίων και υδατανθράκων) και, τέλος, τον ισομερή καταμερισμό των τροφίμων που περιέχουν υδατάνθρακες στα διάφορα γεύματα.

     Ατροφία των λαχνών του εντέρου στην περίπτωση της κοιλιοκάκης. Η τροποποίηση της δίαιτας έγκειται στη χορήγηση δίαιτας ελεύθερης γλουτένης.

    3. Πρόληψη προβλημάτων που μπορεί να προκύψουν από την κατανάλωση μη ενδεδειγμένης ποσότητας αλλά και ποιότητας τροφίμων σε σχέση και με την ύπαρξη παθολογικών καταστάσεων. Μερικά χαρακτηριστικά παραδείγματα είναι:

     Φαινυλκετονουρία, στην οποία ενδείκνυται η κατανάλωση δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε φαινυλανίνη.

     Γαλακτοζαιμία, στην οποία ενδείκνυται η κατανάλωση δίαιτας ελεύθερη γαλακτόζης.

     Κοιλιοκάκη, στην οποία ενδείκνυται η κατανάλωση δίαιτας ελεύθερη γλουτένης.

     Παχυσαρκία, στην οποία συστήνεται υποθερμιδική δίαιτα.

    4. Αντικατάσταση της κανονικής τροφής, όταν η κατανάλωσή της δεν είναι εφικτή για τον ασθενή (συμπληρώματα διατροφής, εντερική ή παρεντερική σίτιση). Πίνακας 10.1

    Παραδείγματα τροποποίησης της δίαιτας για την ανακούφιση των συμπτωμάτων του ασθενούς.

    Όπως γίνεται εύκολα αντιληπτό, η τροποποίηση της δίαιτας είναι μια αναγκαία διαδικασία, η οποία σχετίζεται άρρηκτα με την εξατομίκευση του διαιτολογίου σε κάθε ασθενή, ανάλογα με τα προβλήματα υγείας που μπορεί να εμφανίζει αλλά και τα πιθανά προβλήματα στη μάσηση, την κατάποση, την πέψη και την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών. Η τροποποίηση της δίαιτας γίνεται με διάφορους τρόπους. Οι κυριότεροι από αυτούς συνοψίζονται παρακάτω (L. Mahan & Stump, 2004):

     Αλλαγή στην υφή της δίαιτας και τη σύσταση των τροφίμων (π.χ. πολτοποιημένη δίαιτα, μαλακή δίαιτα, υδρική δίαιτα).

     Αύξηση ή μείωση του ενεργειακού περιεχόμενου της δίαιτας (υποθερμιδική δίαιτα, υπερθερμιδική δίαιτα).

     Αύξηση, μείωση ή έλεγχος θρεπτικών συστατικών (π.χ. δίαιτα χαμηλή σε νάτριο, δίαιτα υψηλή σε διαιτητικές ίνες).

     Αποκλεισμός ή μείωση συγκεκριμένων τροφίμων (π.χ. δίαιτα ελεύθερη λακτόζης, δίαιτα ελεύθερη γλουτένης).

     Τροποποίηση σε λόγους, ποσοστά ή αναλογίες θρεπτικών συστατικών (π.χ. δίαιτα για τη διαχείριση του σακχαρώδους διαβήτη, δίαιτα για την αντιμετώπιση υπερλιπιδαιμιών).

     Τροποποίηση στον αριθμό ή/και τη συχνότητα των γευμάτων και σνακ (δίαιτα για τη διαχείριση του σακχαρώδους διαβήτη, δίαιτα μετά από γαστροστομία).

     Αλλαγή στην οδό χορήγησης της τροφής (εντερική ή παρεντερική σίτιση) (βλ. Κεφάλαιο 11).

    Είναι σαφές πως υπάρχει πληθώρα διαιτών τις οποίες μπορεί να χρησιμοποιήσει ένας διαιτολόγος, προκειμένου να υποστηρίξει θρεπτικά έναν ασθενή. Οι δίαιτες αυτές διαφέρουν από τις δίαιτες που απευθύνονται στον γενικό πληθυσμό είτε ως προς την υφή τους (π.χ. πολτοποιημένη δίαιτα), είτε ως προς τη σύστασή τους σε μακροθρεπτικά συστατικά (π.χ. δίαιτα διαβητικού), είτε ως προς τη σύστασή τους σε μικροθρεπτικά ή άλλα συστατικά (π.χ. δίαιτα υψηλή σε κάλιο). Ιδιαίτερα σημαντικό, όμως, είναι το γεγονός ότι σχεδόν πάντα οι διάφορες δίαιτες που εφαρμόζονται σε ασθενείς είναι συνδυασμός των παραπάνω. Για παράδειγμα, χορηγείται ελαφρά δίαιτα φτωχή σε νάτριο και πλούσια σε ίνες σε έναν χειρουργημένο ασθενή με υπέρταση και δυσκοιλιότητα, ή πολτοποιημένη δίαιτα ελεύθερη λακτόζης και φτωχή σε λίπος σε έναν ηλικιωμένο ασθενή με προβλήματα στη μάσηση, δυσανεξία στη λακτόζη και κρίση οξείας χολοκυστίτιδας.

    Στη συνέχεια θα αναλυθούν οι κυριότερες κατηγορίες διαιτών, από τον συνδυασμό των οποίων προέρχονται οι περισσότερες δίαιτες που απευθύνονται σε ασθενείς. Οι κατηγορίες αυτές είναι: α) οι νοσοκομειακές δίαιτες (που μπορεί να είναι τροποποιημένες ως προς την υφή, τη μαγειρική παρασκευή ή τη σύστασή τους), β) οι δίαιτες τροποποιημένης περιεκτικότητας σε μακροθρεπτικά συστατικά ή τρόφιμα, και γ) οι δίαιτες τροποποιημένης περιεκτικότητας σε ανόργανα στοιχεία.

    10.2 Νοσοκομειακές δίαιτες Σύμπτωμα Αιτιολογία Τροποποίηση της δίαιτας Διάρροια. Παγκρεατική ανεπάρκεια. Δίαιτα χαμηλή σε λίπος. Δυσανεξία στη λακτόζη. Δίαιτα ελεύθερη λακτόζης. Δυσκοιλιότητα. Διάφορες αιτίες. Δίαιτα πλούσια σε διαιτητικές ίνες και υγρά. Απώλεια βάρους. Τραύμα, καρκίνος, έγκαυμα. Δίαιτα πλούσια σε ενέργεια/πρωτεΐνες. Δυσφαγία. Ασθένειες του στόματος ή του οισοφάγου. Ημι-στερεή δίαιτα. Στα νοσοκομεία διατίθενται ορισμένα βασικά είδη διαιτών τα οποία είναι σχεδιασμένα έτσι ώστε να ικανοποιούν τις απαιτήσεις διάφορων ασθενειών, να καλύπτουν τις αυξημένες διατροφικές ανάγκες των ασθενών και να περιλαμβάνουν τρόφιμα εύκολα αποδεκτά από την πλειοψηφία αυτών. Τα διαιτητικά αυτά σχήματα αποτελούν τη βάση για τον σχεδιασμό πιο ειδικών/εξατομικευμένων διαιτών που απαιτούνται σε συγκεκριμένες παθολογικές καταστάσεις. Τα βασικά είδη των νοσοκομειακών διαιτών που θα αναφερθούν στη συνέχεια είναι η ελεύθερη δίαιτα, η ελαφρά και η μαλακή δίαιτα, καθώς και οι πολτοποιημένες και οι υδρικές δίαιτες. Θα πρέπει κανείς να έχει υπόψη ότι τόσο η ορολογία όσο και τα είδη των νοσοκομειακών διαιτών διαφέρουν μεταξύ των νοσοκομείων και των διάφορων εγχειριδίων διατροφής (“Dysphagia Diet Food Texture Descriptors “, 2011; L. Mahan, Escott, & Raymond, 2012; L. Mahan & Stump, 2004). 10.2.1 Ελεύθερη δίαιτα  Είναι η δίαιτα η οποία δεν έχει διαιτητικούς περιορισμούς.  Χρησιμοποιείται, όταν η κατάσταση του ασθενούς δεν απαιτεί ιδιαίτερες τροποποιήσεις, περιορισμούς, αποκλεισμούς ή ενίσχυση.  Είναι σύμφωνη με τις συστάσεις των διεθνών οργανισμών για ισορροπημένη διατροφή, τόσο σε επίπεδο θρεπτικών συστατικών όσο και σε επίπεδο τροφίμων.  Περιλαμβάνει συνήθως 1600–2200 Kcal, 60–80 g πρωτεϊνών, 80–100 g λιπιδίων και 180– 300 g υδατανθράκων.  Βασίζεται σε τρόφιμα που οι περισσότεροι ασθενείς αποδέχονται, ενώ ταυτόχρονα αποφεύγονται τρόφιμα που είναι γενικώς δύσπεπτα.  Είναι εύπεπτη, έχει ποικιλία, χρώμα και γεύση.  Σε ορισμένα νοσοκομεία παρέχεται η δυνατότητα επιλογής τροφίμων ή γευμάτων από κατάλογο (μενού). 10.2.2 Ελαφρά δίαιτα  Η ελαφρά δίαιτα περιλαμβάνει τρόφιμα πιο εύπεπτα και μαγειρεμένα με πιο απλό τρόπο σε σχέση με την ελεύθερη δίαιτα. Προορίζεται συνήθως για άτομα μετά από εγχείρηση ή με ήπια γαστρεντερικά προβλήματα. Δεν ενδείκνυται για ασθενείς που αντιμετωπίζουν προβλήματα μάσησης.  Μπορεί να θεωρηθεί και ως μεταβατική δίαιτα, από την υδρική ή την πολτοποιημένη στην ελεύθερη δίαιτα.  Δεν περιλαμβάνει πικάντικα τρόφιμα, τηγανητά, φαγητά με έντονες γεύσεις ή τρόφιμα που παράγουν αέρια.  Παρέχει συνήθως 1800–2000 Kcal και μπορεί να καλύψει τις ανάγκες του ασθενούς σε ενέργεια, μακρο- και μικροθρεπτικά συστατικά. 10.2.3 Μαλακή δίαιτα  Είναι δίαιτα τροποποιημένης υφής.  Κατεξοχήν χορηγείται σε άτομα που παρουσιάζουν κάποια προβλήματα στη μάσηση (π.χ. προβλήματα οδόντων, μυκητιάσεις στοματικής κοιλότητας) αλλά όχι σε άτομα με σοβαρό πρόβλημα δυσφαγίας/δυσκαταποσίας.  Συνήθως δεν περιλαμβάνει ωμά φρούτα και λαχανικά και προϊόντα ολικής άλεσης, επομένως, δεν είναι πλούσια σε διαιτητικές ίνες. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως βάση για τον σχεδιασμό δίαιτας χαμηλής σε υπόλειμμα, αν και σε πολλά νοσοκομεία η δίαιτα αυτή είναι ήδη χαμηλή σε υπόλειμμα.  Στις περισσότερες περιπτώσεις απαρτίζεται από κρέας πολύ μαλακό ή σε μορφή κιμά, καλά μαγειρεμένα λαχανικά, φρούτα σε μορφή κομπόστας, χωρίς φλούδα και σπόρους, γάλα, γιαούρτι και μαλακό τυρί, καθώς και επεξεργασμένα αμυλούχα προϊόντα.  Συνήθως παρέχει 1800–2000 Kcal. Τόσο, όμως, η ενέργεια όσο και η περιεκτικότητα σε μακροθρεπτικά συστατικά τροποποιούνται, ανάλογα με τις ιδιαίτερες ανάγκες του ασθενούς. 10.2.4 Δίαιτες αλεσμένων/πολτοποιημένων τροφών Δίαιτα υφής πουρέ  Είναι δίαιτα τροποποιημένης υφής.  Παρέχει τρόφιμα που δεν χρειάζονται μάσηση και είναι πολύ εύκολα στην κατάποση.  Στη δίαιτα περιλαμβάνονται ελαφρώς αλεσμένα και ομογενοποιημένα κρέατα, πατάτες, λαχανικά και φρούτα.  Είναι συνήθης επιλογή για άτομα με δυσφαγία και συχνά διακρίνεται στη «λεπτής υφής δίαιτα πουρέ» (“thin puree diet”) και στην «πυκνής υφής δίαιτα πουρέ» (“thick puree diet”). Η πρώτη δεν κρατά κάποιο σχήμα στο πιάτο και δεν μπορεί να καταναλωθεί με πιρούνι. Ωστόσο, ένα ελαφρύ πλαστικό κουτάλι πρέπει να στέκεται όρθιο, όταν έχει βυθιστεί μέσα στο φαγητό. Εάν πέφτει, η δίαιτα είναι περισσότερο λεπτόρρευστη από το επιθυμητό. Η δεύτερη εκδοχή της δίαιτας διατηρεί το σχήμα της στο πιάτο και μπορεί να καταναλωθεί με πιρούνι. Υγρή πολτοποιημένη δίαιτα  Πρόκειται για λεπτόρρευστη πολτοποιημένη δίαιτα.  Χορηγείται σε ασθενείς με προβλήματα μάσησης ή κατάποσης (π.χ. ασθενείς με κάταγμα στο κεφάλι ή τον αυχένα, με οδοντικά προβλήματα ή προβλήματα στον οισοφάγο, σε ασθενείς που έχουν υποστεί αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καρκινοπαθείς), σε ασθενείς με άνοια και σε μετεγχειρητικούς ασθενείς (όταν ο ασθενής μπορεί να καταναλώσει κανονικά τρόφιμα, αλλά δεν είναι έτοιμος για τη μαλακή ή την ελαφρά δίαιτα).  Μπορεί να περιλαμβάνει όλα τα τρόφιμα της μαλακής δίαιτας, με κατάλληλη, όμως, επεξεργασία (διεξοδική πολτοποίηση με προσθήκη αρκετών υγρών), ώστε να έχουν λεπτόρρευστη υφή και να μην απαιτείται μάσηση. Η δίαιτα καταναλώνεται με κουτάλι ή χοντρό καλαμάκι. Κάποιες φορές χορηγείται και μέσω σωλήνων και στομιών.  Με τη σωστή επιλογή τροφίμων η πολτοποιημένη δίαιτα μπορεί να καλύψει τις ανάγκες του ασθενούς σε θρεπτικά συστατικά. Συνήθως, όμως, τείνει να έχει χαμηλή περιεκτικότητα σε ενέργεια, πρωτεΐνες, σίδηρο, θειαμίνη και νιασίνη. Επιπλέον, συνήθως η πολτοποιημένη δίαιτα είναι χαμηλής ενεργειακής πυκνότητας και συνεπάγεται μεγάλο φορτίο υγρών, όταν οι απαιτούμενες θερμίδες είναι πολλές. 10.2.5 Υδρικές δίαιτες Χρησιμοποιούνται σε ασθενείς για τους οποίους επιδιώκεται το ελάχιστο δυνατό ερέθισμα στο γαστρεντερικό. Διαυγής υγρή δίαιτα  Έχει σχεδιασθεί για να παρέχει υγρά, χωρίς να απαιτούνται σημαντικές διεργασίες πέψης, για να καλύπτει το αίσθημα της δίψας και να παρέχει ελάχιστη τροφή από το στόμα, προάγοντας τη μετάβαση στο κανονικό φαγητό στα επόμενα στάδια.  Χρησιμοποιείται σε ασθενείς που ετοιμάζονται για ενδοσκόπηση (π.χ. γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση), σε ασθενείς αμέσως μετά από χειρουργείο για το οποίο υποβλήθηκαν σε αναισθησία, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα ή σε ασθενείς με οξείες γαστρεντερικές διαταραχές, ιδιαίτερα όταν αυτές συνοδεύονται από πυρετό.  Αποτελείται από διαυγή υγρά και τρόφιμα: αφεψήματα (τσάι, χαμομήλι), ζωμούς, αναψυκτικά, σουρωμένους χυμούς φρούτων (χωρίς ίνες), ζελέ. Δεν περιλαμβάνει γάλα ή υγρά που περιέχουν γάλα.  Συνήθως παρέχει 500–600 Kcal, 5–10 g πρωτεϊνών, 120–130 g υδατανθράκων, ελάχιστα λιπίδια και μικρές ποσότητες νατρίου και καλίου.  Η δίαιτα αυτή είναι ανεπαρκής σε αρκετά θρεπτικά συστατικά και για τον λόγο αυτόν χορηγείται μόνο για μικρό χρονικό διάστημα. Στα περισσότερα νοσοκομεία, όταν η διαυγής υδρική δίαιτα χορηγείται για περισσότερες από 3 ημέρες, επιβάλλεται συμπληρωματική υποστήριξη της θρέψης.  Επίσης, η δίαιτα αυτή δεν μπορεί να καλύψει τις απώλειες σε ηλεκτρολύτες λόγω εμέτου ή διάρροιας. Στην περίπτωση αυτή απαιτείται συμπληρωματική ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών. Μη διαυγής, πλήρης υγρή δίαιτα  Χρησιμοποιείται συχνά σε μετεγχειρουργικούς ασθενείς, για μικρό χρονικό διάστημα, μετά τη διαυγή δίαιτα και πριν ξεκινήσει η κατανάλωση στερεών τροφίμων. Επίσης, μπορεί να χορηγηθεί για μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα σε ασθενείς που δεν μπορούν να μασήσουν κανονικά ή να λάβουν πολτοποιημένα τρόφιμα.  Περιλαμβάνει τρόφιμα που είναι ρευστά ή ημίρευστα σε θερμοκρασία δωματίου ή σώματος (παγωτό, ζελέ). Λόγω του ότι περιλαμβάνει γάλα και τρόφιμα που περιέχουν γάλα, μπορεί να χρειάζεται τροποποιήσεις σε περιπτώσεις έστω και μικρής δυσανεξίας στη λακτόζη. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί γάλα ελεύθερο λακτόζης.  Μπορεί να παρέχει 1000–1500 Kcal, 45–50 g πρωτεϊνών, 50–65 g λιπιδίων και 150–170 g υδατανθράκων. Με σωστό σχεδιασμό η μη διαυγής, πλήρης υδρική δίαιτα μπορεί να καλύψει τις ανάγκες σε θρεπτικά συστατικά των ασθενών και να προσεγγίσει στην ενεργειακή και πρωτεϊνική περιεκτικότητα την ελεύθερη δίαιτα, ή ακόμα και να αποτελέσει υπερθερμιδική δίαιτα.  Εμφανίζει ανεπάρκεια στις διαιτητικές ίνες. 10.3 Δίαιτες τροποποιημένης περιεκτικότητας σε μακροθρεπτικά συστατικά ή ομάδες τροφίμων Πρόκειται για δίαιτες οι οποίες έχουν τροποποιηθεί κυρίως σε επίπεδο μακροθρεπτικών συστατικών ή κατηγοριών τροφίμων. Οι δίαιτες αυτές αποκλίνουν από τη δίαιτα που συστήνεται στον γενικό πληθυσμό με σκοπό τη θεραπεία διάφορων παθολογικών καταστάσεων, οι οποίες είτε οφείλονται σε λανθασμένες διατροφικές επιλογές (π.χ. δυσκοιλιότητα) είτε επιδεινώνονται από αυτές (π.χ. κοιλιοκάκη, παγκρεατίτιδα, μεταβολικά νοσήματα). Οι δίαιτες αυτές είναι πολυάριθμες, ωστόσο, στο παρόν κεφάλαιο θα περιγραφούν αναλυτικά εκείνες που απαντώνται συχνότερα κατά την κλινική πράξη (L. Mahan & Stump, 2004; Whitney E. & Rolfes, 2008). 10.3.1 Δίαιτα φτωχή σε λίπος («άλιπη» δίαιτα)  Στόχος της δίαιτας αυτής είναι ο περιορισμός συμπτωμάτων, όπως η διάρροια και η στεατόρροια, καθώς και η μείωση των απωλειών σε θρεπτικά συστατικά.  Συνήθως προτείνεται για νοσήματα του ήπατος ή/και του παγκρέατος και για διάφορα σύνδρομα δυσαπορρόφησης στα οποία παρατηρείται αποβολή 6-8 γραμμαρίων λιπιδίων την ημέρα. Θα πρέπει, όμως, να σημειωθεί ότι δεν ενδείκνυται σε όλα τα νοσήματα που υπάρχει στεατόρροια (π.χ. κοιλιοκάκη) ή σε όλα τα νοσήματα στα οποία υπάρχει πρόβλημα με την έκκριση των παγκρεατικών ενζύμων (π.χ. κυστική ίνωση).  Πρόκειται για δίαιτες στις οποίες γίνεται πολύ δραστική μείωση λίπους και συνήθως είναι δύσκολες τόσο στον σχεδιασμό τους όσο και στην εφαρμογή τους. Η δίαιτα αυτή διακρίνεται περαιτέρω στη φτωχή σε λίπος, που περιέχει < 50 g/ημέρα, και στην πολύ φτωχή σε λίπος, που περιέχει < 25 g/ημέρα. 10.3.2 Δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε διαιτητικές ίνες  Στόχος της δίαιτας αυτής είναι η μείωση του όγκου και της συχνότητας αποβολής των κοπράνων, και η αύξηση του χρόνου διάβασης τροφής στον γαστρεντερικό σωλήνα. Επίσης, η δίαιτα χορηγείται σε περίπτωση στενώσεων του γαστρεντερικού σωλήνα.  Συνήθως είναι αναγκαία σε καταστάσεις, όπως σε έξαρση της ελκώδους κολίτιδας / νόσου του Crohn, εκκολπωματίτιδα, αλλά και επί απλής γαστρεντερίτιδας. Επίσης, χρησιμοποιείται τόσο προεγχειρητικά, με σκοπό τη μείωση του όγκου του υπολείμματος, όσο και μετεγχειρητικά ως μεταβατικό στάδιο για την ελεύθερη δίαιτα.  Η δίαιτα αυτή επιτυγχάνεται κυρίως με μείωση των άπεπτων υδατανθράκων, αλλά το διαιτολόγιο πρέπει ιδανικά να εξατομικεύεται. Επίσης, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή σε τρόφιμα που είναι φτωχά σε διαιτητικές ίνες, αλλά προωθούν την κινητικότητα του εντέρου ή τη δυσαπορρόφηση (π.χ. μέλι). Σε γενικές γραμμές, πρόκειται για μια δίαιτα η οποία δε θα ξεπερνά τα 10 g διαιτητικών ινών/ημέρα. 10.3.3 Δίαιτα χαμηλού υπολείμματος  Στόχος της δίαιτας αυτής είναι η μείωση των άπεπτων συστατικών της τροφής (π.χ. διαιτητικές ίνες), αλλά και η μείωση συστατικών που μπορεί να αυξήσουν τον όγκο των κοπράνων, π.χ. γάλα, λίπη, ανθεκτικό ή άπεπτο άμυλο.  Αν και πρόκειται για μια δίαιτα που τείνει να ξεπεραστεί, σήμερα χρησιμοποιείται σε κάποιες καταστάσεις, όπως πριν από απεικονιστικές μεθόδους του εντέρου π.χ. κολονοσκόπηση. Συνήθως, όμως, αντί της δίαιτας χαμηλού υπολείμματος χρησιμοποιείται δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε διαιτητικές ίνες και, αν χρειαστεί, υδρική δίαιτα.  Είναι, ουσιαστικά, μια δίαιτα χαμηλή σε διαιτητικές ίνες, στην οποία η κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων δεν ξεπερνά τα 2 ισοδύναμα ανά ημέρα. Τα φρούτα και τα λαχανικά χορηγούνται μόνο σε μορφή σουρωμένων χυμών. Επιπλέον, δεν επιτρέπονται μη επεξεργασμένα δημητριακά και προϊόντα αυτών, ψωμί ολικής άλεσης, και, τέλος, δεν επιτρέπεται η χρήση κρεάτων που είναι πλούσια σε συνδετικό ιστό (π.χ. μοσχαρίσιο ποντίκι) και τα ασίτευτα κρέατα. 10.3.4 Δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε διαιτητικές ίνες  Βασικός στόχος της δίαιτας αυτής είναι η αύξηση του όγκου και της συχνότητας αποβολής των κοπράνων, και η μείωση του χρόνου διάβασης της τροφής στον γαστρεντερικό σωλήνα. Επιπλέον, συνεισφέρει στη βελτίωση των συγκεντρώσεων των λιπιδίων στο αίμα και στη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου.  Ουσιαστικά, χρησιμοποιείται για την πρόληψη ή θεραπεία νοσημάτων του γαστρεντερικού σωλήνα (εκκολπωμάτωση, καρκίνος του παχέος εντέρου, δυσκοιλιότητα, σύνδρομο ευερέθιστου έντερου) και μεταβολικών (σακχαρώδης διαβήτης) ή καρδιαγγειακών νοσημάτων.  Η περιεκτικότητά της σε διαιτητικές ίνες είναι σύμφωνη με τις γενικές συστάσεις για τον υγιή πληθυσμό, δηλαδή, μεταξύ 25 και 38 g διαιτητικών ινών/ημέρα. Βέβαια, θα πρέπει να σημειωθεί ότι είναι σημαντικό η αύξηση των διαιτητικών ινών σ’ αυτά τα επίπεδα να είναι σταδιακή, και ότι είναι απαραίτητη, επίσης, η επαρκής κατανάλωση υγρών. 10.3.5 Δίαιτα πλούσια σε πρωτεΐνες και ενέργεια – Υπερθερμιδική και υπερπρωτεϊνική  Ο κύριος στόχος των διαιτών αυτών είναι η αύξηση της πρόσληψης ενέργειας και μακροθρεπτικών συστατικών, και γενικότερα η βελτίωση της διατροφικής κατάστασης.  Οι δίαιτες αυτές είναι απαραίτητες σε διάφορες καταστάσεις υπερμεταβολισμού (π.χ. τραύμα, έγκαυμα) ή υποθρεψίας οφειλόμενης σε υποσιτισμό.  Για την επίτευξη των διαιτών αυτών χρησιμοποιούνται τρόφιμα ενεργειακά και πρωτεϊνικά πυκνά, με σκοπό την κάλυψη περίπου του 120–150% των συστάσεων για ενέργεια και πρωτεΐνες. Προκειμένου να επιτευχθεί αυτός ο στόχος, είναι απαραίτητη η χρήση μεθόδων με τις οποίες αυξάνεται η περιεκτικότητα των τροφίμων σε ενέργεια και πρωτεΐνες. Μια τέτοια μέθοδος είναι ο εμπλουτισμός των τροφίμων (βλ. Κεφάλαιο 11), κατά τον οποίο προστίθενται τρόφιμα πλούσια σε ενέργεια ή/και πρωτεΐνες στα ήδη υπάρχοντα τρόφιμα π.χ. προσθήκη τριμμένου τυριού σε πουρέ, σούπα, ρύζι, προσθήκη περισσότερου βουτύρου ή ελαιολάδου σε σούπες, προσθήκη ζάχαρης ή μελιού σε χυμούς και ροφήματα, προσθήκη κρέμας γάλακτος σε κρέμες, σούπες ή πουρέ κ.τ.λ. Ακόμη μπορεί να χρησιμοποιηθεί κάποιο σκεύασμα σκόνης πρωτεΐνης, προστιθέμενο σε κρέμες, γάλα, ρυζόγαλο. Στην περίπτωση που ο εμπλουτισμός των τροφίμων δεν επιτυγχάνει τους στόχους για την ενεργειακή και πρωτεϊνική πρόσληψη, μπορούν να ενσωματωθούν στη δίαιτα κάποια συμπληρώματα διατροφής, με τα οποία μπορούμε να επιτύχουμε υψηλή πρόσληψη ενέργειας και πρωτεΐνης σε μικρή σχετικά ποσότητα τροφής (βλ. Κεφάλαιο 12). 10.3.6 Δίαιτα ελεύθερη γλουτένης  Στόχος της δίαιτας αυτής είναι ο αποκλεισμός όλων των διαιτητικών πηγών γλουτένης και η αντικατάσταση των τροφίμων που φυσιολογικά την περιέχουν με εναλλακτικές επιλογές τροφίμων που από τη φύση τους είναι ελεύθερα γλουτένης (π.χ. φρούτα, γάλα, ρύζι, πατάτα, καλαμπόκι, σόγια, ελαιόλαδο), αλλά και με τρόφιμα με ειδικές προδιαγραφές παρασκευής, τα οποία χαρακτηρίζονται ως «προϊόντα ελεύθερα γλουτένης». Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η διατήρηση ενός ισορροπημένου διαιτολογίου με ποικιλία θρεπτικών συστατικών, το οποίο θα καλύπτει τις διατροφικές ανάγκες του ασθενούς και θα προστατεύει από ασθένειες που έχουν υψηλή πιθανότητα εμφάνισης (π.χ. οστεοπόρωση).  Χρησιμοποιείται σε ασθενείς που πάσχουν από κοιλιοκάκη (εντεροπάθεια από ευαισθησία στη γλουτένη) η οποία αφορά δυσανεξία στη γλουτένη, μια πρωτεΐνη που βρίσκεται στο σιτάρι και σε συγγενικές μορφές της στο κριθάρι, στη σίκαλη και σε αρκετά μικρότερο βαθμό στη βρώμη. Πρόκειται για μια παθολογική ανοσολογική διέγερση του οργανισμού με αποτέλεσμα την αλλοίωση της μορφολογίας και, τελικά, την καταστροφή της απορροφητικής επιφάνειας του εντέρου. Ωστόσο, υπάρχουν και μορφές κοιλιοκάκης με εξω-εντερική συμπτωματολογία, που, επίσης, χρήζουν δίαιτας ελεύθερης γλουτένης. Πρόσφατα, η δίαιτα ελεύθερη γλουτένης έχει προταθεί και για άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου και η μη σχετιζόμενη με την κοιλιοκάκη ευαισθησία στη γλουτένη (Czaja-Bulsa, 2015).  Τη δίαιτα ελεύθερη γλουτένης χαρακτηρίζει ο αποκλεισμός όλων των τροφίμων που από τη φύση τους περιέχουν έστω και ίχνη γλουτένης. Όπως είναι αναμενόμενο, αποκλείονται τα προϊόντα σίτου, κριθαριού και σίκαλης (αρτοσκευάσματα, ζυμαρικά, δημητριακά πρωινού, γλυκά, ζύμες), αλλά και τρόφιμα που μπορεί να έχουν κάποιο πρόσθετο που περιέχει γλουτένη, όπως είναι, για παράδειγμα, τα παναρισμένα κρέατα και ψάρια (περιέχουν αλεύρι σιταριού), έτοιμα προμαγειρευμένα φαγητά ή έτοιμες σάλτσες, όπως είναι η μπεσαμέλ (περιέχουν αλεύρι σιταριού), ποτά από κριθάρι ή βύνη (malt ουίσκι, μπύρα) κ.ά. Απαραίτητη προϋπόθεση για τη σύνταξη δίαιτας ελεύθερης γλουτένης είναι η ενδελεχής μελέτη και γνώση των τροφίμων από όλες τις ομάδες τα οποία περιέχουν γλουτένη (ακόμη και σε ελάχιστες ποσότητες) και, ταυτόχρονα, των τροφίμων τα οποία μπορούν ελεύθερα να χρησιμοποιούνται (π.χ. ρύζι, γιαούρτι, καλαμπόκι, πατάτα, κρέατα, ψάρια, αυγά, ωμά φρούτα και λαχανικά, ζάχαρη, μέλι κ.ά.). Επίσης, είναι ιδιαίτερα χρήσιμο να γνωρίζει ο διαιτολόγος τα ειδικά προϊόντα ελεύθερα γλουτένης τα οποία κυκλοφορούν στο εμπόριο. Τέτοια προϊόντα έχουν παρασκευαστεί με πολύ αυστηρές προδιαγραφές, προκειμένου να μην περιέχουν γλουτένη και να μπορούν να χρησιμοποιηθούν χωρίς κίνδυνο από ασθενείς με κοιλιοκάκη. 10.3.7 Δίαιτα ελεύθερη ή χαμηλής περιεκτικότητας σε λακτόζη  Στόχος της δίαιτας αυτής είναι ο μετριασμός συμπτωμάτων, όπως ο μετεωρισμός, η κοιλιακή διάταση και η διάρροια, ως αποτέλεσμα της ατελούς υδρόλυσης της λακτόζης από το ένζυμο λακτάση στα εντεροκύτταρα.  Χρησιμοποιείται σε ασθενείς οι οποίοι έχουν ανεπάρκεια λακτάσης. Ανεπάρκεια λακτάσης μπορεί να παρουσιαστεί ως αποτέλεσμα γενετικής προδιάθεσης, με την αύξηση της ηλικίας (μειώνεται η παραγωγή της), αλλά και λόγω καταστροφής μέρους του εντερικού βλεννογόνου (δευτεροπαθής δυσανεξία), εξαιτίας κάποιας πάθησης (π.χ. κοιλιοκάκη), χρήσης φαρμάκων, παρατεταμένης διάρροιας ή κακής θρέψης. Στην περίπτωση της συγγενούς αλακτασίας η δίαιτα πρέπει να είναι ελεύθερη λακτόζης. Στην περίπτωση δυσανεξίας που προκύπτει με την πάροδο της ηλικίας ή στη δευτεροπαθή δυσανεξία, τα άτομα μπορούν να ανεχθούν κάποιες ποσότητες (~12 g λακτόζης/ημέρα).  Η λακτόζη είναι ένας δισακχαρίτης που βρίσκεται κυρίως στο γάλα αλλά και στα προϊόντα αυτού. Έτσι, στη δίαιτα ελεύθερη λακτόζης συνήθως αποκλείεται το γάλα ή, ανάλογα με την ανοχή του ασθενούς, χρησιμοποιείται πολύ μικρή ποσότητα γάλακτος (μέχρι ½-1 φλιτζάνι) ή γάλα ελεύθερο λακτόζης. Σε ό,τι αφορά τα προϊόντα γάλακτος, στις περισσότερες περιπτώσεις δεν είναι απαραίτητο να απομακρυνθούν από τη δίαιτα. Αυτό συμβαίνει γιατί σε κάποια από αυτά τα προϊόντα η λακτόζη υδρολύεται κατά τη ζύμωση του ίδιου του τροφίμου (π.χ. γιαούρτι, κεφίρ), μειώνοντας δραματικά την περιεκτικότητά του σε λακτόζη, ενώ σε κάποια άλλα προϊόντα, όπως στα σκληρά τυριά, η περισσότερη λακτόζη αφαιρείται μαζί με τον ορό από τα πρώτα στάδια παρασκευής τους. Σε κάθε περίπτωση, η ανοχή ενός ασθενούς σε μικρές ποσότητες γάλακτος και σε προϊόντα του γάλακτος (κυρίως γιαούρτι και τυρί) είναι αυστηρά εξατομικευμένη, και ο διαιτολόγος θα πρέπει να συλλέξει προσεκτικά τις σχετικές πληροφορίες από τον ασθενή, προκειμένου να σχεδιάσει την κατάλληλη μορφή της δίαιτας ελεύθερης λακτόζης. 10.3.8 Δίαιτα χαμηλού μικροβιακού φορτίου  Στόχος της δίαιτας αυτής είναι η μείωση της προσλαμβανόμενης ποσότητας μικροβίων τα οποία εισάγονται στον οργανισμό ενός ασθενούς μέσω της κατανάλωσης τροφίμων και ποτών, και η αποφυγή τροφιμογενών λοιμώξεων.  Εφαρμόζεται σε άτομα τα οποία, για διάφορους λόγους, έχουν κατεσταλμένο ανοσοποιητικό σύστημα (ουδετεροπενία) και αδυνατούν να αντιμετωπίσουν το αυξημένο μικροβιακό φορτίο κάποιων τροφίμων, αναπτύσσοντας τροφιμογενείς λοιμώξεις που με τη σειρά τους αυξάνουν τη νοσηρότητα των ασθενών αυτών. Η ανοσοκαταστολή μπορεί να οφείλεται σε φαρμακευτική αγωγή, (π.χ. σε αυτοάνοσα νοσήματα ή μετά από μεταμόσχευση), στη νόσο καθαυτή (π.χ. ασθενείς με HIV) ή σε σοβαρή υποθρεψία.  Η δίαιτα αυτή προϋποθέτει τον αποκλεισμό τροφίμων που είτε από τη φύση τους έχουν υψηλό μικροβιακό φορτίο (π.χ. ωμά λαχανικά, φρούτα ωμά ή με τη φλούδα, τυριά με επικάλυψη μούχλας) είτε η επεξεργασία τους και η διαδικασία μαγειρέματος δεν τα έχουν απαλλάξει από τα παθογόνα μικρόβια που περιέχουν (π.χ. μισοψημένα ή ωμά κρέατα και ψάρια, μη παστεριωμένο γάλα, γλυκά ή φαγητά με ωμά ή μισοψημένα αυγά). Επιπλέον, σημαντικός είναι και ο σωστός χειρισμός των τροφίμων κατά τη διαδικασία συντήρησης ψύξης, απόψυξης και προετοιμασίας τους. Είναι, λοιπόν, απαραίτητο τα τρόφιμα που ενσωματώνονται στη δίαιτα χαμηλού μικροβιακού φορτίου να έχουν φυλαχθεί, ψυχθεί και αποψυχθεί με τον ενδεδειγμένο τρόπο, να έχει γίνει η προετοιμασία τους σε καθαρούς πάγκους εργασίας, με διαχωρισμό πάγκων για ωμά και μαγειρεμένα τρόφιμα, με καθαρά σκεύη, από άτομα τα οποία έχουν επιμελώς πλύνει τα χέρια τους και τηρώντας αυστηρά όλους τους κανόνες υγιεινής. Επίσης, ιδιαίτερη σημασία έχει η απόρριψη τυποποιημένων τροφίμων που έχει περάσει η ημερομηνία λήξης τους ή αλλοιωμένων τροφίμων (π.χ. ραγισμένα αυγά, φρούτα με σημάδια ή χτυπήματα). 10.4 Δίαιτες τροποποιημένης περιεκτικότητας σε ανόργανα συστατικά Πρόκειται για δίαιτες οι οποίες είτε ακολουθούν τις γενικές οδηγίες του γενικού πληθυσμού είτε βασίζονται σε κάποια από τις προαναφερθείσες θεραπευτικές δίαιτες και, παράλληλα, τροποποιούνται σε κάποιο από τα ανόργανα θρεπτικά συστατικά. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, οι δίαιτες που παρέχει ο διαιτολόγος σε έναν ασθενή είναι στις περισσότερες των περιπτώσεων μια ανάμιξη των διάφορων θεραπευτικών ή και των νοσοκομειακών διαιτών, ανάλογα με τις ανάγκες και τις παθολογικές καταστάσεις αυτού. Έτσι, στην περίπτωση των διαιτών της κατηγορίας αυτής, πρόκειται για τη δίαιτα του γενικού πληθυσμού ή κάποια θεραπευτική δίαιτα π.χ. χαμηλής περιεκτικότητας σε διαιτητικές ίνες, στην οποία, ταυτόχρονα, υπάρχει κάποια τροποποίηση σε κάποιο άλλο μικροθρεπτικό συστατικό, π.χ. στο ασβέστιο. Για παράδειγμα, σε έναν ασθενή με υψηλή αρτηριακή πίεση θα πρέπει να ακολουθήσουμε μια δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε κορεσμένα λιπίδια, υψηλή σε διαιτητικές ίνες και χαμηλής περιεκτικότητας σε νάτριο, ή μια γυναίκα στην εμμηνόπαυση με ένα σοβαρό έγκαυμα στον βραχίονα θα χρειαστεί δίαιτα υψηλή τόσο σε ενέργεια και πρωτεΐνες όσο και σε ασβέστιο. Στη συνέχεια παρατίθενται μερικές από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες δίαιτες αυτής της κατηγορίας. 10.4.1 Δίαιτα περιορισμένης περιεκτικότητας σε νάτριο  Ο βασικός στόχος της δίαιτας αυτής είναι η μείωση του προσλαμβανόμενου νατρίου (Na), προκειμένου να ελεγχθεί κατά τον καλύτερο δυνατό τρόπο η αυξημένη αρτηριακή πίεση ή η κατακράτηση ύδατος (Mancia et al., 2014).  Η δίαιτα αυτή χορηγείται σε άτομα με διάγνωση αρτηριακής υπέρτασης αλλά και σε άτομα που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ή έχουν ήδη εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο. Επίσης, χορηγείται σε άτομα με περιφερικά οιδήματα ή ασκίτη (π.χ. σε καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια νεφρική νόσο, ηπατική κίρρωση) και σε άτομα υπό μακροχρόνια λήψη υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών.  Στη βιβλιογραφία αναφέρονται τέσσερα επίπεδα περιορισμού του Na, ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης και τον στόχο που θέτει η θεραπευτική ομάδα (L. Mahan & Stump, 2004): o 2000 mg (87 mEq) Na – Ήπιος περιορισμός. o 1000 mg (43 mEq) Na – Μέτριος περιορισμός. o 500 mg (22 mEq) Na – Αυστηρός περιορισμός. o 250 mg (11 mEq) Na – Πολύ αυστηρός περιορισμός. Στην κλινική πράξη, ωστόσο, έχει επικρατήσει ο ήπιος περιορισμός, δεδομένου ότι πιο αυστηροί περιορισμοί συνεπάγονται μονότονες, άγευστες και δύσκολες στη συμμόρφωση δίαιτες, ενώ πολλές φορές συνοδεύονται από περιορισμό της ενεργειακής πρόσληψης, συνεισφέροντας στην επιδείνωση της κατάστασης θρέψης. Κατά τον ήπιο περιορισμό απαγορεύονται τρόφιμα, όπως αλατισμένες ελιές, αλμυρά τυριά, αλλαντικά, λαχανικά σε μορφή τουρσί, αλατισμένοι ξηροί καρποί, παστά και κονσερβοποιημένα τρόφιμα, έτοιμες σάλτσες (πχ. σάλτσα σόγιας) και τα διάφορα αλατισμένα κράκερς και τσιπς. Η ημερήσια κατανάλωση αλατιού, συνολικά, στο φαγητό περιορίζεται σε ¼ κουταλάκι του γλυκού. Σε πιο αυστηρούς περιορισμούς μπορεί να χρειαστεί η πλήρης αποχή από τη χρήση επιτραπέζιου αλατιού, καθώς και ο περιορισμός ψωμιού και αρτοπαρασκευασμάτων. 10.4.2 Δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε κάλιο  Στόχος της δίαιτας αυτής είναι να περιορίσει την πρόσληψη καλίου από τα τρόφιμα, προκειμένου να μειώσει τα επίπεδα καλίου στο αίμα.  Η περιεκτικότητα της δίαιτας σε κάλιο κυμαίνεται στα 2000-2500 mg (“KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management  of Chronic Kidney Disease,” 2013) και χορηγείται συχνά στη χρόνια νεφρική νόσο τόσο προ τελικού όσο και τελικού σταδίου.  Τρόφιμα πολύ πλούσια σε κάλιο είναι κάποια φρούτα και λαχανικά, τα ολικής άλεσης δημητριακά προϊόντα, τα όσπρια και το κρέας. Ο περιορισμός του καλίου απαιτεί καλή γνώση των φρούτων και των λαχανικών τα οποία είναι υψηλής, μέτριας ή χαμηλής συγκέντρωσης σε κάλιο. Στον σχεδιασμό αυτής της δίαιτας σημαντικό ρόλο παίζουν και τα ισοδύναμα που έχουν φτιαχτεί για τους νεφροπαθείς, τα οποία διαθέτουν αντιστοίχιση ισοδυνάμων mg καλίου με όλες τις ομάδες τροφίμων. Περισσότερες λεπτομέρειες, όμως, για το θέμα αυτό δίνονται στο Κεφάλαιο 8, όπου αναλύονται τα ισοδύναμα και οι ομάδες τροφίμων τόσο του γενικού πληθυσμού όσο και των νεφροπαθών. Επιπλέον, υπάρχουν κάποιες τεχνικές επεξεργασίας των τροφίμων οι οποίες βοηθούν στη μερική απομάκρυνση του καλίου, ιδιαίτερα κατά το μαγείρεμα (π.χ. ξεφλούδισμα και “ψιλοκόψιμο” λαχανικών, φρούτων και πατάτας, βράσιμο σε μεγάλη ποσότητα νερού και αλλαγή του νερού κατά τη διάρκεια του βρασίματος). Αντίστοιχης λογικής είναι η δίαιτα περιορισμένης περιεκτικότητας σε φώσφορο, η οποία χρησιμοποιείται, επίσης, σε χρόνια νεφρική νόσο και απαιτεί περιορισμό της πρόσληψης φωσφόρου σε όχι πάνω από 1000 mg ημερησίως. Επίσης, η δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε κάλιο, η οποία περιλαμβάνει 4700 mg καλίου ημερησίως και προτείνεται, κυρίως, σε άτομα με υπέρταση για τον καλύτερο έλεγχο της αρτηριακής τους πίεσης. Τέλος, υπάρχει και η δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε ασβέστιο, η οποία χορηγείται για να καλυφθούν οι αυξημένες ημερήσιες ανάγκες σε ασβέστιο (περίπου 1200 mg) ειδικών ομάδων του πληθυσμού, όπως είναι οι γυναίκες στην εμμηνόπαυση και οι θηλάζουσες, ασθενείς με κατάγματα ή άτομα σε μακροχρόνια λήψη υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών. Βιβλιογραφία Czaja-Bulsa, G. (2015). Non coeliac gluten sensitivity – A new disease with gluten intolerance. Clin Nutr, 34(2), 189-194. Dysphagia Diet Food Texture Descriptors (2011). Retrieved March 15th 2015, from: http://www.thenacc.co.uk/assets/downloads/170/Food%20Descriptors%20for%20Industry%20Final% 20-%20USE.pdf. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. (2013). Kidney International 3. Mahan, L., Escott, S., & Raymond, J. (2012). Krause’s Food and the nutrition care process. Elsevier Saunders, 13th edition. Mahan, L., & Stump, E. (2004). Krause’s Food Nutrition and Diet Therapy. Saunders, 11 Edition. Mancia, G., Fagard, R., Narkiewicz, K., Redon, J., Zanchetti, A., Bohm, M., et al. (2014). 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood Press, 23(1), 3-16. Whitney E., & Rolfes, S. R. (2008). Understanding Nutrition (Eleventh ed.). Belmont, CA: Thomson Learning, Inc.

  • train : Βρωμελαϊνη και ακετυλοκυστεϊνη

    The recently emergent severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) is the causative agent of coronavirus disease 2019 (COVID-19), which can range from asymptomatic to severe and lethal forms with a systemic inflammatory response syndrome. As of 21 February 2021, over 111 million confirmed cases have been reported, with an estimated overall mortality of 2.2%
    There are currently few therapeutic agents proven to be beneficial in reducing early- and late-stage disease progression . While there are fortunately many vaccine candidates, their widespread availability for vaccination may not be immediate, the length of immune protection may be limited , and the efficacy of the vaccines may be reduced by novel SARS-CoV-2 variants.
    The continued exploration of effective treatments is therefore still needed.
    Structurally, SARS-CoV-2 contains surface spike proteins, membrane proteins, and envelope proteins, as well as internal nucleoproteins that package the RNA. The spike protein is a homotrimer glycoprotein complex with different roles accomplished through dynamic conformational modifications, based in part on disulfide bonds . It allows the infection of target cells by binding to the human angiotensin-converting enzyme (ACE2) receptors, among others, which triggers proteolysis by transmembrane protease serine 2 (TMPRSS2), furin, and perhaps other proteases, leading to virion and host cell membrane fusion
    The entry of viruses into mammalian cells, or “virus internalization”, is a key mechanism of enveloped virus infection and is based on dynamic conformational changes of their surface glycoproteins, namely, as mediated by disulfide bond reduction and regulated by cell surface oxydoreductases and proteases . SARS-CoV-2 entry into host cells has been shown to start with destabilization of the spike protein through allosteric mechanical transition, which induces a conformational change from the closed “down” state to open “up” state of the receptor binding domain (RBD) of the spike protein. The conformational changes of RBD and virus binding are induced by TMPRSS2 or Cathepsin L, which trigger the transition from the pre-fusion to post-fusion state  The energy liberated by disulfide bond reduction increases protein flexibility, which is maximal when the reduced state is complete , thus allowing the fusion of host–virus membranes, which is otherwise impossible due to the repulsive hydration forces present before reduction
    Bromelain is extracted mainly from the stem of the pineapple plant (Ananas comosus) and contains a number of enzymes that give it the ability to hydrolyze glycosidic bonds in complex carbohydrates
    Previous studies have indicated that Bromelain removes the spike and hemagglutinin proteins of Semliki Forest virus, Sindbis virus, mouse gastrointestinal coronavirus, hemagglutinating encephalomyelitis virus, and H1N1 influenza viruses [
    As a therapeutic molecule, Bromelain is used for debriding burns.
    Acetylcysteine is a powerful antioxidant that is commonly nebulized into the airways for mucus accumulation and is also used as a hepatoprotective agent in paracetamol overdose.
    Most importantly in the present context, Acetylcysteine reduces disulfide bonds . Moreover, the association of the spike and envelope proteins by their respective triple cysteine motifs warrants the hypothesis of impacting virion stability following disulfide bridge disruption by the action of Acetylcysteine .
    The combination of Bromelain and Acetylcysteine (BromAc) exhibits a synergistic mucolytic effect that is used in the treatment of mucinous tumors  and as a chemosensitizer of several anticancer drugs . These different actions are due to the ability of BromAc to unfold the molecular structures of complex glycoproteins, thus allowing binding to occur because of the high affinity between RBD and ACE2.
    Therefore, in the current study we set out to determine whether BromAc can disrupt the integrity of SARS-CoV-2 spike and envelope proteins and subsequently examine its inactivation potential against in vitro replication of two viral strains, including one with a spike mutant alteration of the novel S1/S2 cleavage site.

    2.4. SARS-CoV-2 Whole Virus Inactivation with BromAc

    Fully respecting the World Health Organization (WHO) interim biosafety guidance related to the coronavirus disease, the SARS-CoV-2 whole virus inactivation tests were carried out with a wild-type (WT) strain representative of early circulating European viruses (GISAID accession number EPI_ISL_578176). A second SARS-CoV-2 strain (denoted as ∆S), reported through routine genomic surveillance in the Auvergne-Rhône-Alpes region of France, was added to the inactivation tests due to a rare mutation in the spike S1/S2 cleavage site and its culture availability in the laboratory (GISAID accession number EPI_ISL_578177).
    These tests were conducted with incremental concentrations of Bromelain alone (0, 25, 50, 100, and 250 µg/mL), Acetylcysteine alone (20 mg/mL), and the cross-reaction of the different Bromelain concentrations combined with a constant 20 mg/mL Acetylcysteine formulation, against two virus culture dilutions at 105.5 and 104.5 TCID50/mL. Following 1 h of drug exposure at 37 °C, all conditions, including the control, were diluted 100-fold to avoid cytotoxicity, inoculated in quadruplicate on confluent Vero cells (CCL-81; ATCC©, Manassas, VA, USA), and incubated for 5 days at 36 °C with 5% CO2. Cells were maintained in Eagle’s minimal essential medium (EMEM) with 2% Penicillin-Streptomycin, 1% L-glutamine, and 2% inactivated fetal bovine serum. Results were obtained by daily optical microscopy observations, an end-point cell lysis staining assay, and reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) of supernatant RNA extracts. Briefly, the end-point cell lysis staining assay consisted of adding Neutral Red dye (Merck KGaA, Darmstadt, Germany) to cell monolayers, incubating at 37 °C for 45 min, washing with PBS, and adding citrate ethanol before optical density (OD) was measured at 540 nm (Labsystems Multiskan Ascent Reader, Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, USA). OD was directly proportional to viable cells, so a low OD would signify important cell lysis due to virus replication. In addition, RNA from well supernatants was extracted by the semi-automated eMAG® workstation (bioMérieux, Lyon, FR), and SARS-CoV-2 RdRp IP2-targeted RdRp Institute Pasteur RT-PCR was performed on a QuantStudio™ 5 System (Applied Biosystems, Thermo Fisher Scientific, Foster City, CA, USA). Log10 reduction values (LRV) of viral replication were calculated by the difference between treatment and control wells per condition divided by 3.3 (as 1 log10 ≈ 3.3 PCR Cycle thresholds (Ct)).

    2.5. Replication Kinetics by Real-Time Cell Analysis

    To compare the in vitro replication capacity of both WT and ∆S SARS-CoV-2 strains, replication kinetics were determined by measuring the electrode impedance of microelectronic cell sensors on the xCELLigence Real-Time Cell Analyzer (RTCA) DP Instrument (ACEA Biosciences, Inc., San Diego, CA, USA). Vero cells were seeded at 20,000 cells per well on an E-Plate 16 (ACEA Biosciences, Inc., San Diego, CA, USA) and incubated with the same media conditions as described previously at 36 °C with 5% CO2. After 24 h, SARS-CoV-2 culture isolates were inoculated in triplicate at a multiplicity of infection of 10−2. Mock infections were performed in quadruplicate. Electronic impedance data (cell index) were continuously collected at 15-min intervals for 6 days. Area under the curve analysis of normalized cell index, established at time of inoculation, was then calculated at 12-h intervals. At each interval, cell viability was determined by normalizing against the corresponding cell control. Tukey multiple comparison tests were used to compare each condition on GraphPad Prism (software version 9.0; San Diego, CA, USA).

    3. Results

    3.1. Alteration of SARS-CoV-2 Spike and Envelope Proteins

    Treatment of the spike protein with Acetylcysteine alone did not show any alteration of the protein, whereas concentrations of Bromelain at 50 and 100 µg/mL and BromAc at 50 and 100 µg/20 mg/mL resulted in protein alteration (Figure 1A). Treatment with Acetylcysteine on the envelope protein did not alter the protein, whereas treatment with Bromelain at 50 and 100 µg/mL and BromAc at 50 and 100 µg/20 mg/mL also resulted in near complete and complete fragmentation, respectively (Figure 1A).
    Viruses 13 00425 g001 550
    Figure 1. (A) Bromelain and Acetylcysteine present a synergistic effect on severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARS-CoV-2) spike and envelope protein destabilization. SDS-PAGE of the recombinant SARS-CoV-2 spike protein S1 + S2 subunits (150 kDa) and envelope protein (25 kDa). Proteins were treated with 20 mg/mL Acetylcysteine alone, 100 and 50 µg/mL Bromelain alone, and a combination of 100 and 50 µg/20 mg/mL BromAc. (B) Disulfide reduction of recombinant SARS-CoV-2 spike protein by Acetylcysteine. The differential assay between Acetylcysteine (Ac) and Dithiothreitol (DTT) for the reduction of disulfide bonds found on the spike protein indicates that Acetylcysteine reduces 42% of the disulfide bonds before the addition of DTT. The remaining bonds are reduced by DTT to produce the chromogen detected at 310 nm. (C) Disulfide reduction of recombinant SARS-CoV-2 envelope protein by Acetylcysteine. The differential assay between Acetylcysteine (Ac) and Dithiothreitol (DTT) for the reduction of disulfide bonds found on the envelope protein indicates that Acetylcysteine reduces 40% of the bonds before the addition of DTT.

    3.2. UV Spectral Detection Demonstrates the Alteration of Disulfide Bonds in Spike and Envelope Proteins

    The comparative reduction of disulfide bonds on the spike protein between DTT alone and DTT with Acetylcysteine demonstrated a 42% difference (Figure 1B), based on the slope of the graphs [0.002599/0.006171 (100) = 42 %]. Acetylcysteine was thus able to reduce 58% of the disulfide linkages in the sample, after which the remaining disulfide bonds were reduced by DTT to produce the chromogen that was monitored in the spectra. Similarly, the differential assay between Acetylcysteine and DTT for the reduction of disulfide bonds found in the envelope protein [0.007866/0.01293 (100) = 60%] indicates that Acetylcysteine reduces 40% of the disulfide bonds before the addition of DTT (Figure 1C).

    3.3. In Vitro SARS-CoV-2 Inactivating Potential of Bromelain, Acetylcysteine, and BromAc

    For both SARS-CoV-2 strains tested, the untreated virus controls at 105.5 and 104.5 TCID50/mL yielded typical cytopathic effects (CPE), and no cytotoxicity was observed for any of the drug combinations on Vero cells. Optical CPE results were invariably confirmed by end-point Neutral Red cell staining. Overall, Bromelain and Acetylcysteine treatment alone showed no viral inhibition, all with CPE comparable to virus control wells, whereas BromAc combinations displayed virus inactivation in a concentration-dependent manner (Figure 2). Treatment on 104.5 TCID50/mL virus titers (Figure 2B,D) yielded more consistent inhibition of CPE for quadruplicates than on 105.5 TCID50/mL virus titers (Figure 2A,C).
    Viruses 13 00425 g002 550
    Figure 2. Cell lysis assays demonstrated in vitro inactivation potential of Acetylcysteine and Bromelain combined (BromAc) against SARS-CoV-2. Cell viability was measured by cell staining with Neutral Red, where optical density (OD) is directly proportional to viable cells. Low OD would signify important cell lysis due to virus replication. The wild-type (WT) SARS-CoV-2 strain at 5.5 and 4.5 log10TCID50/mL titers (A and B, respectively) showed no inhibition of cytopathic effect (CPE) for single agent treatment, compared to the mock treatment virus control condition. BromAc combinations were able to inhibit CPE, compared to the mock infection cell controls. Treatment of a SARS-CoV-2 spike protein variant (∆S) with a mutation at the S1/S2 junction at 5.5 and 4.5 log10TCID50/mL titers (C and D, respectively) showed similar results. Bars represent the average of each quadruplicate per condition, illustrated by white circles. Ordinary one-way ANOVA was performed, using the mock treatment virus control as the control condition (**** p < 0.0001, *** p < 0.0005, ** p < 0.003, and * p < 0.05).
    Based on the virus inactivation guidelines established by the WHO, a robust and reliable process of inactivation will be able to reduce replication by at least 4 logs [Log10 reduction value (LRV) = (RT-PCR Ct treatment – RT-PCR Ct control)/3.3; as 1 log10 ≈ 3.3 Ct]. As such, RT-PCR was performed on the RNA extracts to directly measure virus replication. For the wild-type (WT) strain at 104.5 TCID50/mL, successful LRV > 4 were observed with 1 out of 4 wells, 2 out of 4 wells, 3 out of 4 wells, and 4 out of 4 wells for 25, 50, 100 and 250 µg/20 mg/mL BromAc, respectively (Figure 3). It is worth noting that at 105.5 TCID50/mL, LRV were slightly below the threshold at, on average, 3.3, with 3 out of 4 wells and 2 out of 4 wells for 100 and 250 µg/20 mg/mL BromAc, respectively (Table 1). For the spike protein mutant (∆S) at 104.5 TCID50/mL, no successful LRV > 4 was observed for 25 µg/20 mg/mL BromAc, but it was observed in 4 out of 4 wells for 50, 100, and 250 µg/20 mg/mL BromAc (Figure 3). Of note, at 105.5 TCID50/mL, LRV were slightly below the threshold at, on average, 3.2, with 1 out of 4 wells, 2 out of 4 wells, and 4 out of 4 wells for 50, 100, and 250 µg/20 mg/mL BromAc, respectively (Table 1). Overall, in vitro inactivation of both SARS-CoV-2 strains’ replication capacity was observed in a dose-dependent manner, most strongly demonstrated at 100 and 250 µg/20 mg/mL BromAc against 104.5 TCID50/mL of virus.
    Viruses 13 00425 g003 550
    Figure 3. Threshold matrix of log10 reduction values (LRV) of in vitro virus replication 96 h after BromAc treatment on WT and ∆S SARS-CoV-2 strains at 5.5 and 4.5 log10TCID50/mL titers. LRV were calculated with the following formula: LRV = (RT-PCR Ct of treatment—RT-PCR Ct virus control)/3.3; as 1 log10 ≈ 3.3 Ct. The color gradient matrix displays the number of quadruplicates per condition yielding an LRV > 4, corresponding to a robust inactivation according to the WHO. WT = wild-type; ∆S = S1/S2 spike mutant.
    Table 1. Log10 reduction values (LRV) of in vitro virus replication 96 h after BromAc treatment on WT and ∆S SARS-CoV-2 strains at 5.5 and 4.5 log10TCID50/mL titers. LRV were calculated with the following formula: LRV = (RT-PCR Ct of treatment – RT-PCR Ct virus control)/3.3; as 1 log10 ≈ 3.3 Ct. Each replicate is described. TCID50/mL = Median Tissue Culture Infectious Dose; WT = wild-type; ∆S = S1/S2 spike mutant.
    Table
    Real-time cell analysis demonstrated comparable replication kinetics for both WT and ∆S SARS-CoV-2 strains (Figure 4). No significant difference in cell viability was observed between WT and ∆S at any time point. From 48 h post-infection, WT and ∆S cell viability were significantly different compared to the mock infection (p < 0.05).
    Viruses 13 00425 g004 550
    Figure 4. SARS-CoV-2 replication capacity of WT and ∆S SARS-CoV-2 measured by Real-Time Cell Analysis. Data points correspond to area under the curve analysis of normalized cell index (electronic impedance of RTCA established at time of inoculation) at 12-h intervals. Cell viability was then determined by normalizing against the corresponding cell control. WT = wild-type; ∆S = S1/S2 spike mutant.

    4. Discussion

    The combination of Bromelain and Acetylcysteine, BromAc, synergistically inhibited the infectivity of two SARS-CoV-2 strains cultured on Vero cells. Protein confirmation and its molecular properties are dependent on its structural and geometric integrity, which are dependent on both the peptide linkages and disulfide bridges. Acetylcysteine, as a good reducing agent, tends to reduce the disulfide bridges and hence alter the molecular properties of most proteins. This property has been widely exploited in the development of several therapies (chronic obstructive pulmonary disease, allergic airways diseases, cystic fibrosis, pseudomyxoma peritonei, etc.) [20,23,24,25,26,27]. More recently, Acetylcysteine has been used in the development of therapies for respiratory infections such as influenza and COVID-19 [28,29,30], where the integrity of the spike protein is vital for infection [12,13]. A hypothesized mechanism of action could be the unfolding of the spike glycoprotein and the reduction of its disulfide bonds.
    The SARS-CoV-2 spike protein is the cornerstone of virion binding to host cells and hence represents an ideal therapeutic target. A direct mechanical action against this spike protein is a different treatment strategy in comparison to most of the existing antiviral drugs, which prevents viral entry in host cells rather than targeting the replication machinery. BromAc acts as a biochemical agent to destroy complex glycoproteins. Bromelain’s multipotent enzymatic competencies, dominated by the ability to disrupt glycosidic linkages, usefully complement Acetylcysteine’s strong power to reduce disulfide bonds [17]. Amino acid sequence analysis of the SARS-CoV-2 spike glycoprotein identified several predetermined sites where BromAc could preferentially act, such as the S2’ site rich in disulfide bonds [31], together with three other disulfide bonds in RBD [32]. In parallel, the role of the glycosidic shield in covering the spike, which is prone to being removed by BromAc, has been highlighted as a stabilization element of RBD conformation transitions as well as a resistance mechanism to specific immune response [5,33,34].
    Mammalian cells exhibit reductive functions at their surface that are capable of cleaving disulfide bonds, and the regulation of this thiol-disulfide balance has been proven to impact the internalization of different types of viruses, including SARS-CoV-2 [8,35,36,37,38]. Both ACE2 and spike proteins possess disulfide bonds. When all the spike protein RBD disulfide bonds were reduced to thiols, ACE2 receptor binding to spike protein became less favorable [8]. Interestingly, the reduction of ACE2 disulfide bonds also induced a decrease in binding [8]. Moreover, other reports suggested that Bromelain alone could inhibit SARS-CoV-2 infection in VeroE6 cells through an action on disulfide links [39,40]. As such, the loss of SARS-CoV-2 infectivity observed after pre-treatment with BromAc could be correlated to the cumulative unfolding of the spike and envelope proteins, with a significant reduction of their disulfide bonds by Acetylcysteine, demonstrated in vitro.
    Interestingly, a similar effect of BromAc was observed against both WT and ∆S SARS-CoV-2. The main difference in amino acid sequences between SARS-CoV-2 and previous SARS-CoV is the inclusion of a furin cleavage site between S1 and S2 domains [41]. This distinct site of the spike protein and its role in host spill-over and virus fitness is a topic of much debate [41,42,43,44]. Of note, ∆S, which harbors a mutation in this novel S1/S2 cleavage site and alters the cleavage motif, exhibits no apparent difference in replication capacity compared to the WT strain. The slightly increased sensitivity of ∆S to BromAc treatment is therefore not due to a basal replication bias, but the mutation could perhaps be involved in enhancing the mechanism of action of BromAc. These results would nevertheless suggest that, from a threshold dose, BromAc could potentially be effective on spike mutant strains. This may be a clear advantage for BromAc over specific immunologic mechanisms of a spike-specific vaccination [3,4].
    To date, different treatment strategies have been tested, but no molecules have demonstrated a clear antiviral effect. In addition, given the heterogeneous disease outcome of COVID-19 patients, the treatment strategy should combine several mechanisms of action and be adapted to the stage of the disease. Thus, treatment repurposing remains an ideal strategy against COVID-19, whilst waiting for sufficient vaccination coverage worldwide [45,46]. In particular, the development of early nasal-directed treatment prone to decreasing a patient’s infectivity and preventing the progression towards severe pulmonary forms is supported by a strong rationale. Hou et al. demonstrated that the first site of infection is the nasopharyngeal mucosa, with secondary movement to the lungs by aspiration [47]. Indeed, the pattern of infectivity of respiratory tract cells followed ACE2 receptor expression, decreasing from the upper respiratory tract to the alveolar tissue. The ratio for ACE2 was five-fold greater in the nose than in the distal respiratory tract [40]. Other repurposing treatments as a nasal antiseptic have been tested in vitro, such as Povidone-Iodine, which has shown activity against SARS-CoV-2 [48]. In the present study, we showed the in vitro therapeutic potential of BromAc against SARS-CoV-2 with a threshold efficient dose at 100 µg/20 mg/mL. As animal airway safety models in two species to date have exhibited no toxicity (unpublished data), the aim is to test nasal administration of the drug in a phase I clinical trial (ACTRN12620000788976). Such treatment could help mitigate mild infections and prevent infection of persons regularly in contact with the virus, such as health-care workers.
    Although our results are encouraging, there are a number of points to consider regarding this demonstration. Namely, the in vitro conditions are fixed and could be different from in vivo. Any enzymatic reaction is influenced by the pH of the environment, and even more so when it concerns redox reactions such as disulfide bond reduction [9]. The nasal mucosal pH is, in physiological terms, between 5.5 and 6.5 and increases in rhinitis to 7.2–8.3 [49]. Advanced age, often encountered in SARS-CoV-2 symptomatic infections, also induces a nasal mucosa pH increase [49]. Such a range of variation, depending on modifications typically induced by a viral infection, may challenge the efficacy of our treatment strategy. Further in vitro experiments to test various conditions of pH are ongoing, but ultimately, only clinical studies will be able to assess this point. Our experiments were led on a monkey kidney cell line known to be highly permissive to SARS-CoV-2 infectivity. With the above hypothesis of S protein lysis thiol-disulfide balance disruption, BromAc efficacy on SARS-CoV-2 should not be influenced by the membrane protease pattern. Reproducing this experimental protocol with the human pulmonary epithelial Calu-3 cell line (ATCC® HTB-55™) would allow these points to be addressed, as virus entry is TMPRSS2-dependent and pH-independent, as in airway epithelium, while virus entry in Vero cells is Cathepsin L-dependent, and thus pH-dependent [50].
    Overall, results obtained from the present study in conjunction with complementary studies on BromAc properties and SARS-CoV-2 characterization reveal a strong indication that BromAc can be developed into an effective therapeutic agent against SARS-CoV-2.

    5. Conclusions

    There is currently no suitable therapeutic treatment for early SARS-CoV-2 aimed at preventing disease progression. BromAc is under clinical development by the authors for mucinous cancers due to its ability to alter complex glycoprotein structures. The potential of BromAc on SARS-CoV-2 spike and envelope proteins stabilized by disulfide bonds was examined and found to induce the unfolding of recombinant spike and envelope proteins by reducing disulfide stabilizer bridges. BromAc also showed an inhibitory effect on wild-type and spike mutant SARS-CoV-2 by inactivation of its replication capacity in vitro. Hence, BromAc may be an effective therapeutic agent for early SARS-CoV-2 infection, despite mutations, and even have potential as a prophylactic in people at high risk of infection.
  • Βρωμελαΐνη και Ακετυλοκυστεΐνη κατά του Κορωνοϊού

    Βρωμελαΐνη και Ακετυλοκυστεΐνη κατά του Κορωνοϊού

     

    Η λοίμωξη από κορωνοϊό (SARS-CoV-2) είναι η αιτία μιας παγκόσμιας πανδημίας, επί του παρόντος με περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές. Η γλυκοπρωτεΐνη ακίδας και η πρωτεΐνη φακέλου του SARS-CoV-2, που περιέχουν δισουλφιδικές γέφυρες για σταθεροποίηση, αντιπροσωπεύουν έναν ελκυστικό στόχο καθώς είναι απαραίτητοι για τη σύνδεση με τον υποδοχέα ACE2 σε κύτταρα ξενιστές που υπάρχουν στον ρινικό βλεννογόνο. Η βρωμελαίνη και η ακετυλοκυστεΐνη (BromAc) έχουν συνεργιστική δράση κατά των γλυκοπρωτεϊνών με τη θραύση των γλυκοσιδικών δεσμών και των δισουλφιδικών δεσμών. Επιδιώξαμε να προσδιορίσουμε την επίδραση του BromAc στις πρωτεΐνες της ακίδας και του φακέλου και τη δυνατότητά του να μειώσει τη μολυσματικότητα στα κύτταρα ξενιστές. Οι ανασυνδυασμένες πρωτεΐνες SARS-CoV-2 ακίδας και φακέλου αποικοδομήθηκαν από το BromAc. Οι δισουλφιδικοί δεσμοί ακίδας και πρωτεΐνης φακέλου μειώθηκαν με ακετυλοκυστεΐνη. Σε in vitro καλλιέργεια ολόκληρου ιού τόσο άγριου τύπου όσο και μεταλλαγμένων ακίδων, ο SARS-CoV-2 έδειξε μια εξαρτώμενη από τη συγκέντρωση αδρανοποίηση από τη θεραπεία με BromAc αλλά όχι από μεμονωμένους παράγοντες. Επίκειται κλινικός έλεγχος μέσω ρινικής χορήγησης σε ασθενείς με πρώιμη λοίμωξη SARS-CoV-2.

    Akhter, J.; Quéromès, G.; Pillai, K.; Kepenekian, V.; Badar, S.; Mekkawy, A.H.; Frobert, E.; Valle, S.J.; Morris, D.L. The Combination of Bromelain and Acetylcysteine (BromAc) Synergistically Inactivates SARS-CoV-2. Viruses 2021, 13, 425. https://doi.org/10.3390/v13030425

  • Προβιοτικά και λοίμωξη από Clostridioides difficile.

    Προβιοτικά και λοίμωξη από Clostridioides difficile.

    Ο ζωτικός ρόλος των προβιοτικών στον τομέα των τροφίμων έχει αναγνωριστεί ευρέως και παράλληλα τα προβιοτικά παρουσιάζουν σταδιακά εκπληκτικά αποτελέσματα στον τομέα των διατροφικών ουσιών, ειδικά στη ρύθμιση της φλεγμονής του εντέρου και του διατροφικού περιβάλλοντος. Ως συμπλήρωμα διατροφής στην κλινική διατροφή, το μοντέλο συγχορήγησης προβιοτικών με αντιβιοτικά έχει εφαρμοστεί για την πρόληψη εντερικών λοιμώξεων που προκαλούνται από το Clostridioides difficile. Ωστόσο, ο μηχανισμός πίσω από αυτό το μοντέλο «συνδυασμού βακτηρίων-φαρμάκων» παραμένει ασαφής. Ειδικότερα, η επιλογή συγκεκριμένων προβιοτικών στελεχών, η σειρά των προβιοτικών ή των αντιβιοτικών και το χρονικό διάστημα της συγχορήγησης είναι βασικά ζητήματα που χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης και διευκρίνισης. Εδώ, εστιάζουμε στα ζητήματα που αναφέρθηκαν παραπάνω και δίνουμε εύλογες απόψεις, που περιλαμβάνουν κυρίως: (1) τα προβιοτικά είναι ασφαλέστερα και αποτελεσματικότερα όταν παρεμβαίνουν μετά τη χρήση αντιβιοτικών. (2) η επιλογή του χρονικού διαστήματος μεταξύ της συγχορήγησης θα πρέπει να βασίζεται στον μεταβολισμό των αντιβιοτικών στον ξενιστή, τις διαφορές στα προβιοτικά στελέχη, το βασικό οικολογικό περιβάλλον του εντέρου του ξενιστή και το ανοσοποιητικό επίπεδο του ξενιστή. Επιπλέον, η επιλογή του σχήματος συγχορήγησης θα πρέπει επίσης να λαμβάνει υπόψη παράγοντες όπως η ευαισθησία των προβιοτικών στα αντιβιοτικά και η δοσολογία των προβιοτικών, και (3) ενθυλακώνοντας προβιοτικά, συνδυάζοντας προβιοτικά με πρεβιοτικά και αναπτύσσοντας προβιοτικά επόμενης γενιάς (NGP) και μεταβιοτικά σκευάσματα, μπορούμε να παρέχουμε μια πιο λογική αναφορά για αυτόν τον τύπο μοντέλου “συνδυασμού βακτηρίων-φαρμάκων” και επίσης να παρέχουμε στοχευμένη καθοδήγηση για την εφαρμογή προβιοτικών συμπληρωμάτων διατροφής στην αντιβιοτική αντιμετώπιση της λοίμωξης από C. difficile.

    Yang J, Meng L, Li Y, Huang H. Strategies for applying probiotics in the antibiotic management of Clostridioides difficile infection. Food Funct. 2023 Sep 19. doi: 10.1039/d3fo02110f. Epub ahead of print. PMID: 37725066.

  • Πολυκυστική νόσος των νεφρών και συμπληρώματα διατροφής

    Πολυκυστική νόσος των νεφρών και συμπληρώματα διατροφής

    Η αυτοσωματική επικρατούσα πολυκυστική νόσος των νεφρών (ADPKD) είναι μια γενετική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από σχηματισμό κύστης νεφρού και προοδευτική απώλεια νεφρικής λειτουργίας. Διατροφικές παρεμβάσεις όπως ο θερμιδικός περιορισμός, η διαλείπουσα νηστεία και η κετογονική δίαιτα έχουν πρόσφατα εμφανιστεί ως πιθανές στρατηγικές για την πρόκληση μεταβολικού επαναπρογραμματισμού και την αργή εξέλιξη της ADPKD. Εξετάζουμε τα διαθέσιμα στοιχεία που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια αυτών των παρεμβάσεων στο ADPKD. Οι διατροφικές παρεμβάσεις δείχνουν πολλά υποσχόμενες στη διαχείριση της ADPKD βελτιώνοντας τη μεταβολική υγεία και μειώνοντας το οξειδωτικό στρες. Ωστόσο, ενώ οι προκλινικές μελέτες έχουν δείξει ευνοϊκά αποτελέσματα, περιορισμένα κλινικά στοιχεία υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητά τους. Επίσης, οι μακροπρόθεσμες συνέπειες αυτών των διατροφικών παρεμβάσεων, συμπεριλαμβανομένης της επίδρασής τους στις ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς με ADPKD, παραμένουν αβέβαιες. Για τη βελτιστοποίηση της διαχείρισης της ADPKD, συνιστάται στους ασθενείς να ακολουθούν ένα διαιτητικό σχήμα που στοχεύει στην επίτευξη ή διατήρηση ενός ιδανικού βάρους και περιλαμβάνει υψηλή πρόσληψη υγρών, χαμηλό νάτριο και περιορισμένα συμπυκνωμένα γλυκά. Ο θερμιδικός περιορισμός φαίνεται ιδιαίτερα ευεργετικός για άτομα με υπέρβαρα ή παχυσαρκία, καθώς προάγει την απώλεια βάρους και βελτιώνει τις μεταβολικές παραμέτρους. Η συμπλήρωση με κουρκουμίνη, γκινγκολίδη Β, σαπωνίνες, βιταμίνη Ε, νιασιναμίδη ή τριπτολίδη έχει δείξει αβέβαιο κλινικό όφελος σε ασθενείς με ADPKD. Συγκεκριμένα, τα συμπληρώματα βήτα-υδροξυβουτυρικού (BHB) έχουν δείξει πολλά υποσχόμενα σε ζωικά μοντέλα. Ωστόσο, η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητά τους στην ADPKD απαιτούν περαιτέρω αξιολόγηση μέσω καλά σχεδιασμένων κλινικών δοκιμών. Επομένως, η χρήση αυτών των συμπληρωμάτων δεν συνιστάται επί του παρόντος για ασθενείς με ADPKD. Συνοπτικά, διατροφικές παρεμβάσεις όπως ο θερμιδικός περιορισμός, η διαλείπουσα νηστεία και η κετογονική δίαιτα υπόσχονται τη διαχείριση της ADPKD ενισχύοντας τη μεταβολική υγεία. Ωστόσο, απαιτείται εκτενής κλινική έρευνα για να διαπιστωθεί η αποτελεσματικότητά τους και οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις τους. Η τήρηση εξατομικευμένων διατροφικών οδηγιών, συμπεριλαμβανομένης της διαχείρισης βάρους και των ειδικών διατροφικών περιορισμών, μπορεί να συμβάλει στη βέλτιστη διαχείριση της ADPKD. Η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να δώσει προτεραιότητα σε καλά σχεδιασμένες κλινικές δοκιμές για να καθορίσει τα οφέλη και την ασφάλεια των διατροφικών παρεμβάσεων και των συμπληρωμάτων στην ADPKD.

     

    Chebib FT, Nowak KL, Chonchol MB, Bing K, Ghanem A, Rahbari-Oskoui FF, Dahl NK, Mrug M. Polycystic Kidney Disease Diet: What Is Known and What Is Safe. Clin J Am Soc Nephrol. 2023 Sep 20. doi: 10.2215/CJN.0000000000000326. Epub ahead of print. PMID: 37729939.

  • Long COVID και βιταμίνη D

    Long COVID και βιταμίνη D

    IRI BEYOND - Long COVID και βιταμίνη D

    Το Long COVID είναι ένα αναδυόμενο σύνδρομο που επηρεάζει το 50% έως 70% των επιζώντων του COVID-19, το οποίο εξακολουθεί να στερείται προγνωστικών παραγόντων. Λόγω των εξωσκελετικών επιδράσεων της βιταμίνης D, αξιολογήσαμε αναδρομικά τη συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων της βιταμίνης D 25(OH) και του μακροχρόνιου COVID-19 σε επιζώντες από COVID-19 6 μήνες μετά τη νοσηλεία. Ο μακροχρόνιος COVID ορίστηκε σύμφωνα με τις οδηγίες του NICE. Πενήντα άτομα με μακροχρόνιο COVID και 50 άτομα με αντιστοιχία 1:1 εγγράφηκαν από μια κοόρτη εξωτερικών ιατρείων μετά την COVID-19 που παρατηρήθηκε από τον Αύγουστο έως τον Νοέμβριο του 2020. Θεραπείες/συννοσηρότητες που επηρεάζουν το μεταβολισμό ασβεστίου/βιταμίνης D/οστού και/ή η εισαγωγή στη μονάδα εντατικής θεραπείας κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ήταν κριτήρια αποκλεισμού. Η 25(OH) βιταμίνη D μετρήθηκε κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και 6 μήνες μετά την έξοδο. Παρατηρήσαμε χαμηλότερα επίπεδα 25(OH) βιταμίνης D, που αξιολογήθηκαν κατά την παρακολούθηση, σε άτομα με μακροχρόνιο COVID-19 σε σχέση με αυτά χωρίς (20,1 έναντι 23,2 ng/mL, P = 0,03). Όσον αφορά τις πληγείσες περιοχές υγείας που αξιολογήθηκαν σε ολόκληρη την κοόρτη, παρατηρήσαμε χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D 25(OH) σε άτομα με νευρογνωστικά συμπτώματα κατά την παρακολούθηση (n = 7) από εκείνα χωρίς (n = 93) (14,6 έναντι 20,6 ng/mL , P = 0,042). Σε ασθενείς που παρουσίασαν ανεπάρκεια βιταμίνης D (<20 ng/mL), τόσο κατά την εισαγωγή όσο και κατά την παρακολούθηση (n = 42), όσοι επηρεάστηκαν από μακροχρόνια COVID-19 (n = 22) παρουσίασαν χαμηλότερα επίπεδα 25(OH) βιταμίνης D κατά την παρακολούθηση υψηλότερα από εκείνα που δεν επηρεάστηκαν (n = 20) (12,7 έναντι 15,2 ng/mL, P = 0,041). Σε αναλύσεις πολλαπλής παλινδρόμησης, τα χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D 25(OH) κατά την παρακολούθηση ήταν η μόνη μεταβλητή που συσχετίστηκε σημαντικά με τη μακρά COVID στην κοόρτη μας (P = 0,008, OR 1,09, CI 1,01-1,16). Οι ανναρώσαντες του COVID-19 με μακροχρόνια COVID-19 έχουν χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D 25(OH) από τους αντίστοιχους ασθενείς χωρίς μακροχρόνια COVID-19. Τα δεδομένα μας υποδηλώνουν ότι τα επίπεδα βιταμίνης D θα πρέπει να αξιολογούνται σε ασθενείς με COVID-19 μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Ο ρόλος της συμπλήρωσης βιταμίνης D ως προληπτικής στρατηγικής των επιπτώσεων του COVID-19 θα πρέπει να ελεγχθεί σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές.

    di Filippo L, Frara S, Nannipieri F, Cotellessa A, Locatelli M, Rovere Querini P, Giustina A. Low Vitamin D Levels Are Associated With Long COVID Syndrome in COVID-19 Survivors. J Clin Endocrinol Metab. 2023 Sep 18;108(10):e1106-e1116. doi: 10.1210/clinem/dgad207. PMID: 37051747; PMCID: PMC10505553.

  • Ψευδάργυρος και Βιταμίνη D για COVID-19

    Ψευδάργυρος και Βιταμίνη D για COVID-19

    Η COVID-19 έχει συσχετιστεί ισχυρά με αυξημένη πιθανότητα σοβαρής εξέλιξης της νόσου και θνησιμότητας μεταξύ των ηλικιωμένων. Αν και τα συμπληρώματα έχουν τη δυνατότητα να χρησιμεύσουν ως συμπληρωματική θεραπεία για την πρόληψη και τη θεραπεία του COVID-19, τα υπάρχοντα στοιχεία σχετικά με αυτό το θέμα παραμένουν περιορισμένα. Αυτή η ανασκόπηση στοχεύει στην αναζήτηση στοιχείων σχετικά με τη χρήση συμπληρωμάτων βιταμίνης D και ψευδάργυρου σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας για τη θεραπεία και την πρόληψη της λοίμωξης COVID-19 και των επιπτώσεών της στα αποτελέσματα της υγείας. Συλλέχθηκαν άρθρα που επικεντρώθηκαν σε δόσεις συμπληρωμάτων βιταμίνης D ή ψευδάργυρου ή επίπεδα ορού ταυτοποιήθηκαν από πέντε κύριες βάσεις δεδομένων, τις Ovid MEDLINE, Embase, CINAHL, CENTRAL και Scopus, από τον Ιανουάριο του 2019 έως τον Μάρτιο του 2022. Τα δεδομένα εξήχθησαν και συνοψίστηκαν. Μετά την αρχική εξέταση 977 άρθρων, ελήφθησαν μόνο πέντε άρθρα, αποτελούμενα από μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή, δύο οιονεί πειραματικές μελέτες και δύο μελέτες κοόρτης. Οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν αφορούσαν συνολικά 606 ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας. Η τρέχουσα ανασκόπηση τόνισε τα αποτελέσματα της βιταμίνης D και των μετάλλων ψευδαργύρου μεταξύ των ηλικιωμένων κατά τη διάρκεια του COVID-19. Η ποιότητα των μελετών που συμπεριλήφθηκαν ήταν μία με κάποια ανησυχία, δύο με μέτριο κίνδυνο μεροληψίας και άλλες δύο με σοβαρό κίνδυνο μεροληψίας. Δύο μελέτες διαπίστωσαν ότι η υψηλότερη πρόσληψη βιταμίνης D μείωσε τα ποσοστά θνησιμότητας, μια μελέτη έδειξε βελτίωση στη σοβαρότητα του COVID-19 και μια άλλη μελέτη συνέδεσε τα χαμηλότερα επίπεδα ψευδαργύρου στον ορό με υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας και σοβαρότητα της νόσου, ενώ μια μελέτη δεν βρήκε καμία συσχέτιση. Συμπέρασμα. Η παρούσα ανασκόπηση έδειξε τη συμπληρωματική χρήση της βιταμίνης D και του ψευδάργυρου ως συμπληρωματική παρέμβαση στους ηλικιωμένους, με μια ετερογενή αξιολόγηση της θνησιμότητας και της σοβαρότητας της νόσου που σχετίζεται με τον COVID-19. Τα συμπληρώματα βιταμίνης D και ψευδάργυρου μπορεί να ασκήσουν προστατευτική επίδραση στα αποτελέσματα του COVID-19. Κατά συνέπεια, υπάρχει επιτακτική ανάγκη για πιο ολοκληρωμένες και αυστηρές δοκιμές για την επιβεβαίωση αυτών των ευρημάτων.

    Christina Malini Christopher, Annaletchumi Arrumugam, Sunil Shrestha, Ali Ahmed, Parbati Thapa, Bhuvan KC, Ali Qais Blebil, “Effects of Vitamin D and Zinc Supplementation in Prevention and Treatment of COVID-19 among Older Adults: A Rapid Review”, International Journal of Clinical Practice, vol. 2023, Article ID 1873149, 11 pages, 2023. https://doi.org/10.1155/2023/1873149

  • Βιταμίνη D και Κορωνοϊός

    Βιταμίνη D και Κορωνοϊός

    Πολυάριθμες συνδέσεις μεταξύ του επιπέδου της βιταμίνης D (Vit-D) και της νόσου του κορωνοϊού -19 (COVID-19) έχουν εμφανιστεί κατά τη διάρκεια της πανδημίας. Έτσι, πραγματοποιήσαμε αυτή τη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση για να διερευνήσουμε την επίδραση της ανεπάρκειας Vit-D και τη συμπλήρωσή της στα κλινικά αποτελέσματα των ασθενών με COVID-19. Αναζητήσαμε σχετικά άρθρα στα Cochrane Library, Scopus, Web Science, PubMed και EBSCO μέχρι το τέλος του 2022. Το λογισμικό Open Meta Analyst χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση των εξαγόμενων δεδομένων. Τα ταξινομήσαμε σε δύο κύριες κατηγορίες με βάση τους στόχους τους. Πρώτον, οι μελέτες που αξιολόγησαν τα αποτελέσματα της ανεπάρκειας Vit-D σε ασθενείς και, τέλος, οι μελέτες που αξιολόγησαν το Vit-D ως συμπλήρωμα, τόσο στο ποσοστό θνησιμότητας, τη διάρκεια νοσηλείας, το ποσοστό εισαγωγής στη ΜΕΘ και το ρυθμό μηχανικού αερισμού. Συμπεριλήφθηκαν συνολικά 8001 ασθενείς με COVID-19 από 42 μελέτες. Μια υψηλή συγκέντρωση Vit-D στον ορό σε σύγκριση με εκείνες με χαμηλότερα επίπεδα συσχετίστηκε με σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό θνησιμότητας (RR = 1,5, 95% CI = 1,11 2,02, p = 0,01). Σύμφωνα με την εκτιμώμενη επίδραση 18 μελετών, όσοι έλαβαν συμπληρώματα Vit-D είχαν σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό θνησιμότητας, διάρκεια νοσηλείας, ποσοστό εισαγωγής στη ΜΕΘ και ποσοστό μηχανικού αερισμού από εκείνους που δεν έλαβαν. Η ομάδα που έλαβε δόσεις Vit-D μεταξύ 50 000 και 100 000 IU είχε σημαντικά καλύτερη κλινική έκβαση σε σύγκριση με χαμηλότερες και υψηλότερες δόσεις. Οι ασθενείς με COVID-19 με φυσιολογικά επίπεδα Vit-D είχαν σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά θανάτου από εκείνους με υποβιταμίνωση. Τα συμπληρώματα Vit-D στον COVID-19 βελτίωσαν σημαντικά τα κλινικά αποτελέσματα. Τα συμπληρώματα Vit-D μεταξύ 50.000 και 100.000 IU, σε ασθενείς με COVID-19 ξεπέρασαν σημαντικά τις άλλες δόσεις όσον αφορά τη θνησιμότητα.

    Περισσότερα:

    Vitamin D on COVID-19 Patients During the Pandemic, 2022. A Systematic Review and Meta-Analysis
    Moamen Mostafa, A.; Asmaa Ahmed, N.; Esraa, E.; Ramadan Abdelmoez, F.; Ayah, A.; Mostafa Abdullah, A.; Israa Mohamed, E.; Samar, A. A.. Current Research in Nutrition and Food Science ; 11(1):37-60, 2023.

  • Παρθένο ελαιόλαδο και μείωση κινδύνου για θάνατο από καρδιαγγειακά και καρκίνο

    Παρθένο ελαιόλαδο και μείωση κινδύνου για θάνατο από καρδιαγγειακά και καρκίνο

    Τα στοιχεία για τη συσχέτιση μεταξύ του παρθένου ελαιολάδου και της μείωσης της θνησιμότητας είναι περιορισμένα, καθώς δεν έχει γίνει προηγουμένως προσπάθεια να διακριθούν οι κύριες ποικιλίες ελαιολάδου. Εξετάσαμε τη συσχέτιση μεταξύ της κατανάλωσης παρθένου ελαιολάδου και της συνολικής καθώς και της μακροχρόνιας θνησιμότητας. 12.161 άτομα, αντιπροσωπευτικά του ισπανικού πληθυσμού ηλικίας ≥18 ετών, επιστρατεύτηκαν μεταξύ 2008 και 2010 και παρακολουθήθηκαν έως το 2019. Η συνήθης κατανάλωση τροφής συλλέχθηκε στην αρχή με ένα επικυρωμένο διατροφικό ιστορικό μέσω υπολογιστή. Η συσχέτιση μεταξύ τρίτων των κύριων ποικιλιών παρθένου ελαιολάδου και θνησιμότητας από κάθε αιτία, καρδιαγγειακά και καρκίνο αναλύθηκε χρησιμοποιώντας μοντέλα Cox.

    Μετά από μια μέση παρακολούθηση 10,7 ετών (129.272 ανθρωποέτη), σημειώθηκαν 143 θάνατοι από καρδιαγγειακά νοσήματα και 146 θάνατοι από καρκίνο. Ο λόγος κινδύνου (HR) (95% διάστημα εμπιστοσύνης) για τη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες στο υψηλότερο τρίμηνο της κατανάλωσης κοινού και παρθένου ελαιολάδου ήταν 0,96 (0,75–1,23, P-τάση 0,891) και 0,66 (0,49–0,90, P-τάση 0,040). Το HR για τη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες ανά 10 g/ημέρα αύξηση στην παρθένα OO ήταν 0,91 (0,83–1,00). Καμία ποικιλία παρθένου ελαιολάδου δεν συσχετίστηκε με τη θνησιμότητα από καρκίνο.

    Η μέτρια καθημερινή κατανάλωση παρθένου ελαιολάδου (1 και 1/2 κουταλιά της σούπας) συσχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο για κάθε αιτία κατά το ένα τρίτο καθώς και με το ήμισυ του κινδύνου καρδιαγγειακής θνησιμότητας. Αυτές οι επιδράσεις δεν παρατηρήθηκαν για το κοινό ελαιόλαδο. Αυτά τα ευρήματα μπορεί να είναι χρήσιμα για την επανεκτίμηση των διατροφικών οδηγιών.

    Donat-Vargas, C., Lopez-Garcia, E., Banegas, J.R. et al. Only virgin type of olive oil consumption reduces the risk of mortality. Results from a Mediterranean population-based cohort. Eur J Clin Nutr 77, 226–234 (2023). https://doi.org/10.1038/s41430-022-01221-3