ΚΑΝΝΑΒΙΝΟΕΙΔΗ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ
Κεφάλαιο 1. Κάνναβη και κανναβινοειδή
1.1 Κάνναβη
Η κάνναβις ή κάνναβη είναι γένος φυτών, στο οποίο ταξινομούνται συνήθως τρία διακριτά είδη: Κάνναβη η ήμερη (Cannabis sativa), Ινδική κάνναβη (Cannabis indica) και η Cannabis ruderalis.[[1]] Από αυτά το πιο γνωστό είναι η Cannabis Sativa L. , ένα ποώδες, μονοετές φυτό, το οποίο μπορεί να φτάσει τα τέσσερα με έξι μέτρα και έχει προέλευση από την Ασία.
Ήταν γνωστή στη λαϊκή παραδοσιακή ιατρική, καθώς εμφανίζονται αναφορές για τη χρήση της από την αρχαιότητα και για περισσότερες από έξι χιλιετίες.[[2]] Παρ’όλα αυτά μελέτες σχετικά με τις φαρμακολογικές της ιδιότητες εμφανίστηκαν μόλις στις αρχές του εικοστού αιώνα. Η φαρμακευτική δρόγη αποτελείται από τα αποξηραμένα εναέρια τμήματα του φυτού και περιέχει μια σειρά από φαρμακολογικά σημαντικές χημικές ενώσεις, όπως τα κανναβινοειδή,[[3],[4],[5]] τα τερπενοειδή[[6]], τα φλαβονοειδή[[7]] και τα αλκαλοειδή.
Παραδοσιακά καλλιεργείται σε πολλές τροπικές και εύκρατες περιοχές με κύριο στόχο τη παραγωγή σπερμάτων και ινών. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια η καλλιέργεια της έχει εξαπλωθεί στην Ευρώπη αλλά και παγκοσμίως, λόγω της αλλαγής και της χαλάρωσης των ρυθμιστικών πλαισίων. Πέραν της καλλιέργειας για παραδοσιακούς σκοπούς, η καλλιέργεια έχει επεκταθεί για διατροφικούς σκοπούς, όπως η παραγωγή συμπληρωμάτων διατροφής και ο εμπλουτισμός τροφίμων με μη ψυχοτρόπα εξαρτησιογόνα κανναβινοειδή.
1.2 Βοτανολογία της κάνναβης
Το είδος είναι δίοικο, εμφανίζοντας αρσενικά και θηλυκά άνθη σε διαφορετικά φυτά (Εικόνα 2). Και στους δύο τύπους φυτών, τα φύλλα και τα βράκτια φέρουν μονοκυτταρικές καλυπτικές τρίχες, με οξύ άκρο και πλατιά βάση, οι οποίες περιέχουν έναν κυστόλιθο ανθρακικού ασβεστίου.[[8]] Επιπλέον, τα βράκτια και τα φύλλα φέρουν αδενώδεις τρίχες, οι οποίες εκκρίνουν ρητίνη, πλούσια σε κανναβινοειδή (Εικόνα 3).
Τα κανναβινοειδή παράγονται τόσο από τα αρσενικά, όσο και από τα θηλυκά άνθη, με τα θηλυκά να παράγουν μεγαλύτερη ποσότητα ρητίνης (Εικόνα 4). Σε ζεστό και ξηρό κλίμα, η παραγωγή της ρητίνης στις ανθισμένες κορυφές των θηλυκών φυτών βρίσκεται σε αφθονία, με αποτέλεσμα στον έντονο μεσημεριανό ήλιο τα φυτά να φαίνεται ότι περιβάλλονται από υγρασία.[[9]]
1.3 Κανναβινοειδή
Τα κανναβινοειδή, γνωστά και ως φυτοκανναβινοειδή, αποτελούν μια ομάδα φυσικών ενώσεων προερχόμενη κατά βάση από το φυτό της κάνναβης. Η χημική τους δομή αποτελείται από 21 ή 22 άτομα άνθρακα και έχουν τερπενικό σκελετό φαινόλης.[[10]]
Αποτελούν μία από τις 500 κατηγορίες χημικών ενώσεων που έχουν ταυτοποιηθεί στο φυτό. Στη βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί 130 διαφορετικά κανναβινοειδή, με τον αριθμό τους να αυξάνεται συνεχώς. Η κατάταξή τους σε διάφορες υποκατηγορίες γίνεται ανάλογα με τη χημική δομή ή τις φαρμακολογικές τους δράσεις.
Οι κυρίαρχες ενώσεις όσον αφορά την αφθονία τους στο φυτό, είναι το τετραϋδροκανναβινολικό οξύ (tetrahydrocanabinolic acid, THCA), το κανναβιδιολικό οξύ (cannabidiolic acid, CBDA) και το κανναβινολικό οξύ (cannabinolic acid, CBNA), ακολουθούμενα από το κανναβιγερολικό οξύ (cannabigerolic acid, CBGA) και το κανναβιχρωμινικό οξύ (Cannabichromenic acid, CBCA) (Εικόνα 5).[[11],[12]]
Αν και κατατάσσονται ως μία οικογένεια ενώσεων, οι φαρμακοφόρες δομές τους εμφανίζουν κάποιες διαφορές. Οι αλλαγές στο χημικό τύπο των μορίων, αν και μικρές, μεταβάλλουν τις φαρμακολογικές τους ιδιότητες. Αρχικά, θεωρήθηκε λανθασμένα ότι όλα τα κανναβινοειδή εμφάνιζαν ψυχοτρόπο δράση, με όσα υπολείπονταν αυτής να θεωρούνται φαρμακολογικά αδρανή. Όμως, στην πραγματικότητα, απλώς διαφέρουν ως προς την αποτελεσματικότητα και τις ιδιότητές τους.
Το γεγονός αυτό κίνησε το ενδιαφέρον των ερευνητών, ώστε να μελετήσουν και να αναδείξουν τη θεραπευτική σημασία και χρησιμότητα των μη ψυχοτρόπων κανναβινοειδών στη θεραπευτική, όπως της κανναβιδιόλης, καθώς πολλά από αυτά μπορούν να ασκούν συγκρίσιμες θεραπευτικές δράσεις με τη ψυχοτρόπο THC αλλά να στερούνται των ανεπιθύμητων ενεργειών της THC.[[13],[14],[15]]
Τα κανναβινοειδή απαντώνται είτε ως οξέα, είτε στις ελεύθερες μορφές τους, με τα οξέα να αποτελούν το μεγαλύτερο ποσοστό. Κατά τη θέρμανση που ακολουθεί μετά τη συλλογή του φυτού, τα οξέα αποκαρβοξυλιώνονται μη ενζυματικά στις αντίστοιχες ουδέτερες μορφές τους (Εικόνα 5).[[16]]
Στα εναέρια μέρη του φυτού και κυρίως στα θηλυκά άνθη, εντοπίζονται τα αδενικά τριχώματα, στις κοιλότητες των οποίων συσσωρεύονται τα κανναβινοειδή.[[17],[18]] Ωστόσο, μπορούν να βρεθούν σε χαμηλότερο ποσοστό και σε άλλα μέρη του φυτού, μεταξύ των οποίων οι σπόροι και οι ρίζες.[[19],[20]]
Πλήθος γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων μπορούν να επηρεάσουν την ποιότητα και το περιεχόμενο του φυτού. Είναι γνωστό ότι η ποικιλία, οι συνθήκες ανάπτυξης, η ηλικία, η περίοδος συγκομιδής καθώς και περιβαλλοντικές συνθήκες, όπως η διατροφή, η υγρασία και τα επίπεδα φωτός, επιδρούν στη συγκέντρωση των χημικών ενώσεων και κατ’ επέκταση των κανναβινοειδών.
1.3.1 Δ9-Τετραϋδροκανναβινόλη
Η Δ9-Τετραϋδροκανναβινόλη (Tetrahydrocannabinol, THC) είναι η πιο γνωστή και καλά χαρακτηρισμένη ένωση της κατηγορίας των κανναβινοειδών. Αποτελεί ένα από τα κύρια κανναβινοειδή και το πρώτο που μελετήθηκε αναφορικά με τις δράσεις που προκαλεί στον άνθρωπο. Ο ρόλος της είναι η άμυνα του φυτού έναντι των εντόμων και η προστασία κατά του οξειδωτικού στρες και της υπεριώδους ακτινοβολίας.[[21],[22]]
Η THC ασκεί τη δράση της, έπειτα από πρόσδεση στους υποδοχείς κανναβινοειδών τύπου 1 (cannabinoid receptor type-1, CB1-R) στο κεντρικό νευρικό σύστημα, όπου δρα ως μερικός αγωνιστής, καθώς και στους υποδοχείς κανναβινοειδών τύπου 2 (cannabinoid receptor type-1, CB2-R) στο ανοσοποιητικό σύστημα.[[23]] Οι ψυχοδραστικές-ευφορικές επιδράσεις που παρατηρούνται μετά τη χορήγησή της, οφείλονται κυρίως στην ενεργοποίηση των υποδοχέων του κεντρικού νευρικού συστήματος και στη μείωση του αγγελιοφόρου cAMP, μέσω αναστολής της αδενυλικής γουανιλικής κυκλάσης.[[24]]
Λόγω της λιπιδικής φύσης της, πέρα από την κλασική σύνδεση στους κύριους υποδοχείς κανναβινοειδών, συνδέεται σε πλήθος άλλων υποδοχέων και ιστών.[[25],[26]] Επιπλέον, ασκεί μερική αγωνιστική δράση, έχοντας ως αποτέλεσμα τον ανταγωνισμό με τους ενδογενείς προσδέτες, καθώς και τον χημικό ανταγωνισμό με τα υπόλοιπα κανναβινοειδή, που ενδέχεται να δρουν ως πλήρεις αγωνιστές ή ανταγωνιστές. Ο ανταγωνισμός σε επίπεδο υποδοχέα γίνεται με βάση τη χημική συγγένεια των μορίων, ενώ σε επίπεδο αποτελέσματος με βάση την ικανότητα να ενεργοποιούν ή να απενεργοποιούν τους υποδοχείς κανναβινοειδών, μέσω της αγωνιστικής ή ανταγωνιστικής τους δράσης.
Επιπλέον, έχει βρεθεί ότι η επαναλαμβανόμενη χορήγηση της THC στον ανθρώπινο οργανισμό, συνοδεύεται από ανάπτυξη ανοχής, σε επίπεδο υποδοχέα. Η ανοχή αυτή αναπτύσσεται ακανόνιστα και εντοπίζεται στις ανεπιθύμητες ενέργειες, κάτι που μπορεί να αξιοποιηθεί θεραπευτικά.[[27]]
Έχει βρεθεί ότι η THC ασκεί μερική αντιοξειδωτική δράση, όπως και άλλα μόρια της κατηγορίας, λόγω του φαινολικού δακτυλίου του μορίου, το οποίο μπορεί να προσφέρει κάποια προστασία έναντι της διεγερτικής τοξικότητας που ασκείται στους νευρώνες.[[28]]
Όταν εισέλθει στον ανθρώπινο οργανισμό, το μόριο μεταβολίζεται και δίνει περισσότερους από 25 ενεργούς μεταβολίτες.[[29]] Λόγω της πολυπλοκότητας αυτής, είναι δύσκολο να ερμηνευτεί η κλινική εικόνα του ατόμου ύστερα από υπερδοσολογία. Παρά τους κινδύνους, η THC παρουσιάζει ευεργετικές θεραπευτικές δράσεις (αύξηση όρεξης, μείωση άγχους, καταστολή έμετου, αντιμετώπιση γλαυκώματος, επιληψίας και χρόνιου πόνου, μείωση ενδοφθάλμια πίεσης) και μπορεί να αξιοποιηθεί ιατρικά.[[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38]]
Ωστόσο, η θεραπευτική χρήση της περιορίζεται, λόγω της ψυχοτρόπου δράσης και των ανεπιθύμητων ενεργειών της. Οι ανεπιθύμητες δράσεις της περιλαμβάνουν αναπνευστική καταστολή, γνωστικές διαταραχές και καταστολή, ταχυκαρδία, αταξία, ξηροστομία και μύση.
1.3.2 Κανναβιδιόλη
Η κανναβιδιόλη αποτελεί ένα από τα τουλάχιστον 130 κανναβινοειδή που έχουν ταυτοποιηθεί, αντιπροσωπεύοντας πάνω από το 40% του εκχυλίσματος της κάνναβης.[[39]] Μελέτες στο παρελθόν ανέφεραν λανθασμένα ότι η CBD είναι μη δραστικό κανναβινοειδές, λόγω της ανικανότητας της να μιμηθεί τις ψυχοδραστικές δράσεις της THC.[[40]]
Λόγω της έλλειψης ψυχοτρόπου δράσης και του καλού προφίλ ασφαλείας που εμφανίζει μετά τη χορήγησή της, έχει κερδίσει το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας, καθώς και της αγοράς φαρμακευτικών και παραφαρμακευτικών προϊόντων. Το ερευνητικό ενδιαφέρον για τις θεραπευτικές δράσεις της εστιάζεται σε ένα ευρύ φάσμα παθήσεων, μεταξύ των οποίων είναι η αρθρίτιδα, η πολλαπλή σκλήρυνση, άλλες αυτοάνοσες διαταραχές, οι φλεγμονώδεις και οι εκφυλιστικές παθήσεις, καθώς και διάφοροι τύποι καρκίνου.[[41]]
1.3.3 Κανναβιγερόλη
Η κανναβιγερόλη (cannabigerol, CBG) είναι ένα μη ψυχοτρόπο κανναβινοειδές, το οποίο απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1964, όμως έχουν πραγματοποιηθεί λίγες έρευνες σχετικά με τις φαρμακολογικές δράσεις της.[[42]] Έχει αποδειχθεί ότι αναστέλλει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, έχει αντιβακτηριακές και αντι-γλαυκωματικές δράσεις και ανταγωνίζεται τη αντιεμετική δράση που επιφέρει η CBD.[[43],[44],[45],[46]] Οι πιθανοί στόχοι των δράσεων της περιλαμβάνουν τα κανάλια δυναμικού παροδικού υποδοχέα (TRP), τα ένζυμα της κυκλοοξυγενάσης (COX-1 και COX-2), καθώς και τους κανναβινοειδείς, τους 5-HT1A και τους α2 αδρενεργικούς υποδοχείς.[[47],[48],[49],[50]]
1.3.4 Κανναβινόλη
Η κανναβινόλη (Cannabinol, CBN) είναι ένα μη ψυχοδραστικό κανναβινοειδές που βρίσκεται σε χαμηλό ποσοστό στη κάνναβη. Ήταν το πρώτο κανναβινοειδές που απομονώθηκε από το εκχύλισμα της κάνναβης, στα τέλη του 1800. Η χημική δομή της είχε προσδιοριστεί μέχρι τη δεκαετία του ’30, ενώ το 1940 οι επιστήμονες κατόρθωσαν να τη συνθέσουν χημικά.[[51]] Εντοπίζεται κυρίως στην κάνναβη που παλαιώνεται και αποθηκεύεται, ενώ βιοσυνθετικά προέρχεται από την κύρια ψυχοδραστική ουσία του φυτού, την τετραϋδροκανναβινόλη.[[52],[53]]
1.4 Ενδοκανναβινοειδές σύστημα
Το ενδοκανναβινοειδές σύστημα ή αλλιώς σύστημα ενδοκανναβινοειδών αποτελείται από τους δύο υποδοχείς συζευγμένους με G-πρωτεΐνη CB1-R και CB2-R, τους ενδογενείς προσδέτες, Ν-αραχιδονοϋλεθανολαμίνη (ανανδαμίδιο) και 2-αραχιδονυλογλυκερόλη (2-arachidonoylglycerol, 2-AG) και τα ένζυμα που μεταβολίζουν τα ενδοκανναβινοειδή.[[54]]
Είναι γνωστό ότι τα κανναβινοειδή, καθώς και οι ενδογενείς προσδέτες είναι ικανά να προσδεθούν σε πλήθος άλλων υποδοχέων πέρα των προαναφερθέντων. Επιπλέον, τα ένζυμα αποικοδόμησης των κανναβινοειδών, έχουν την ικανότητα να διασπούν τα μόρια αυτά και να παράγουν δευτερογενείς ενεργούς μεταβολίτες με νέα δραστικότητα.
Τα κανναβινοειδή ασκούν τη δράση τους είτε άμεσα, μετά την απευθείας πρόσδεση και αλληλεπίδρασή τους με τους δυο CB υποδοχείς, είτε έμμεσα, επηρεάζοντας τους ενδογενείς προσδέτες και τα ένζυμα αποικοδόμησης ή παρεμβαίνοντας σε κάποιο σηματοδοτικό μονοπάτι.
1.5 Επίδραση λήψης κάνναβης
Η συνηθέστερη και αποτελεσματικότερη μέθοδος λήψης της κάνναβης είναι το κάπνισμα, το οποίο υπερτερεί συγκριτικά με τη per os λήψη της κάνναβης. Κατά τη διάρκεια του καπνίσματος κάνναβης απορροφάται περίπου το 20% της περιεχόμενης THC.[[55],[56],[57]] Η λήψη της κάνναβης ακολουθείται από μία κατάσταση μέθης, η οποία χαρακτηρίζεται από οξυμένη εγρήγορση και αντίληψη, χαλάρωση, ευφορία και μερικές φορές από παραισθήσεις.[[58]] Επιπλέον, διαφοροποιείται η αίσθηση του χώρου και του χρόνου και αυξάνεται η ευαισθησία αντίληψης του ήχου.
Κεφάλαιο 2. Φαρμακολογικές επιδράσεις κανναβινοειδών
2.1 Κεντρικό Νευρικό Σύστημα
Η κάνναβη δρα στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα ως κατασταλτικό, προσομοιάζοντας την καταστολή από αλκοόλ.[[59]] Η καταστολή περιλαμβάνει μειωμένο συντονισμό και υπνηλία, η οποία οξύνεται με την ταυτόχρονη λήψη αλκοόλ ή ηρεμιστικών και υπνωτικών φαρμάκων, όπως τα βαρβιτουρικά, καθώς και με κάθε άλλη ουσία, η οποία καταστέλλει το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα.[[60]]
Μία άλλη σημαντική επίδραση της κάνναβης αποτελεί η γνωστική διαταραχή. Τα συμπτώματά της περιλαμβάνουν διαταραχή της βραχυπρόθεσμης μνήμης, επιβράδυνση των αντιδράσεων του ατόμου, μείωση της ακρίβειας στο συντονισμό κινήσεων και στη συμπεριφορά, αύξηση της επιλεκτικότητα της προσοχής και παρεμπόδιση της επιρροής του ατόμου από εξωγενή ερεθίσματα. Επιπλέον, παρατηρείται το φαινόμενο της αταξίας, μέσω επίδρασης στο συντονισμό κινήσεων και στον μυϊκό τόνο. Συνεπώς, λόγω των παραπάνω δράσεων της κάνναβης, οι χρήστες πρέπει να αποφεύγουν διαδικασίες που απαιτούν λεπτούς χειρισμούς και συντονισμό, όπως η οδήγηση και ο χειρισμός βαρέων μηχανημάτων.
Η λήψη κάνναβης οδηγεί στην εκδήλωση συμπτωμάτων, ανάλογων των δόσεων. Ειδικότερα, οι χαμηλές δόσεις προκαλούν ήπια συμπτώματα ευφορίας, αυξημένη χαλάρωση, μείωση του άγχους και αύξηση της κοινωνικότητας του ατόμου, προσφέροντας μια ευχάριστη αίσθηση. Αντιθέτως, οι υψηλές δόσεις επιφέρουν δυσφορία, άγχος και πανικό, με τα συμπτώματα αυτά να είναι αυξημένα σε άτομα που τη λαμβάνουν για πρώτη φορά. Η υπερδοσολογία έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση δυσφορίας, παραισθήσεων και ψυχώσεων, οι οποίες είναι αναστρέψιμες μετά από κάποιο χρονικό διάστημα από τη διακοπή της λήψης.[[61]]
Η δράση της THC οδήγησε στην παρατήρηση της επίδρασης των κανναβινοειδών στην ανοχή και στην αντίληψη του πόνου. Αναλυτικότερα, ο μηχανισμός δράσης της διαφέρει από αυτόν των οπιοειδών και οφείλεται στη δέσμευση της στους CB1-R του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα η μελέτη και η ανάπτυξη χημικών αναλόγων της THC να αποτελεί ένα σημαντικό εργαλείο στη διαχείριση του πόνου.[[62]] Επιπλέον, η THC είναι υπεύθυνη για τις αντιεμετικές ιδιότητες του φυτού,[[63]] οι οποίες οφείλονται κυρίως στη δράση της στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Ωστόσο, οι ιδιότητες αυτές ενδέχεται να επηρεαστούν σημαντικά από τη λήψη τροφών και υγρών, καθώς και από το είδος αυτών.
2.2 Καρδιαγγειακό Σύστημα
Οι συνέπειες της λήψης κάνναβης στο καρδιαγγειακό σύστημα είναι ταχυκαρδία, αυξημένη καρδιακή παροχή, αυξημένη ανάγκη για οξυγόνωση του μυοκαρδίου και ορθοστατική υπόταση λόγω αυξημένης αγγειοδιαστολής.[[64]] Ωστόσο, θεωρούνται ήπιες και δεν αποτελούν κίνδυνο για την υγεία του ατόμου, εκτός αν συνυπάρχει κάποια προϋπάρχουσα παθολογική βλάβη, παραδείγματος χάριν βλάβη του μυοκαρδίου, ή στεφανιαία νόσος.
2.3 Αναπνευστικό Σύστημα
Η κάνναβη μπορεί να δράσει στο αναπνευστικό σύστημα, προκαλώντας βρογχοδιαστολή, με ταυτόχρονη μείωση της αντοχής των αεραγωγών. Αν και αποτελεί μία οξεία κατάσταση, η χρόνια χρήση μπορεί να επηρεάσει περαιτέρω τις διαδικασίες αυτές. Επιπλέον, το κάπνισμα κάνναβης έχει κοινά στοιχεία με το κάπνισμα συμβατικού τσιγάρου, καθώς η καύση και τα παραγόμενα παραπροϊόντα προκαλούν τις ίδιες ανεπιθύμητες ενέργειες στους πνεύμονες του ατόμου.
2.4 Μελέτες χρήσης κάνναβης
Τα τελευταία χρόνια ολοένα και αυξάνονται οι μελέτες στη διεθνή βιβλιογραφία σχετικά με τη χρήση της κάνναβης ως θεραπευτικό μέσο για πληθώρα παθήσεων, όπως νευροεκφυλιστικές παθήσεις, επιληψία, υποξία, ισχαιμία, πόνος, αγχώδεις διαταραχές, κατάθλιψη, καρκίνος, φλεγμονώδεις παθήσεις, καρδιαγγειακές παθήσεις, λοιμώξεις.
Οι νευροεκφυλιστικές παθήσεις περιλαμβάνουν τη νόσο Alzheimer, τη νόσο Parkinson, τη σκλήρυνση κατά πλάκας και τη νόσο Huntington. Ειδικότερα, πειράματα σε in vitro και in vivo μοντέλα νευροεκφυλιστικών και νευροφλεγμονωδών παθήσεων που σχετίζονται με συσσώρευση Αβ-αμυλοειδούς, έδειξαν ότι η κάνναβη μπορεί να συμβάλλει στη θεραπεία της νόσου Alzheimer λόγω των αντιφλεγμονωδών, αντιοξειδωτικών και αντιαποπτωτικών ιδιοτήτων της.[[65],[66],[67],[68],[69],[70]] Αναφορικά με τη νόσο Parkinson, υπάρχουν ενδείξεις σχετικά με την αποτελεσματικότητα της κάνναβης στην αντιμετώπισή της, καθώς μειώνει τη βλάβη στη ντοπαμινεργική νευροδιαβίβαση in vivo και βελτιώνει τη ψυχιατρική κατάσταση των ασθενών, μειώνοντας την επιθετικότητά τους, μέσω του μηχανισμού της νευροπροστασίας.[[71],[72],[73],[74]] Επιπλέον, εξαιτίας των αντιφλεγμονωδών, αντιοξειδωτικών και ανοσορυθμιστικών ιδιοτήτων της, μελετάται για τη διαχείριση της σκλήρυνσης κατά πλάκας.[[75],[76],[77],[78],[79]] Όσον αφορά τη νόσο Huntington, μελέτες σε διαγονιδιακά μοντέλα επιμύων (τρωκτικά) έδειξαν την αποτελεσματικότητα της κάνναβης, μέσω της νευροπροστατευτικής και αντιοξειδωτικής δράσης της, χωρίς όμως τα αποτελέσματα αυτά να επιβεβαιώνονται σε κλινικές μελέτες.[[80],[81],[82]] Οι διαφορές μεταξύ των in vitro και in vivo αποτελεσμάτων, οφείλονται στο γεγονός ότι τα in vitro μοντέλα είναι δύσκολο να προσομοιάσουν την ανθρώπινη φυσιολογία.
Οι αντισπασμωδικές ιδιότητες που παρατηρούνται μετά τη χορήγηση κάνναβης τόσο in vitro, όσο και in vivo, αξιοποιούνται στην αντιμετώπιση της επιληψίας. Μελέτες έδειξαν ότι η κάνναβη διαθέτει την ικανότητα να μειώνει τη συχνότητα των επιληπτικών κρίσεων σε νεαρά άτομα, σε ενήλικες, καθώς και σε άτομα που πάσχουν από ανθεκτικές μορφές επιληψίας, όπου η διαχείριση των συμπτωμάτων είναι δυσκολότερη.[[83],[84],[85],[86],[87],[88],[89]]
Θετικά αποτελέσματα από τη χορήγηση της κάνναβης παρατηρούνται στα φαινόμενα της υποξίας και της ισχαιμίας. Μελέτες σε in vitro και in vivo μοντέλα, έδειξαν ότι τα αποτελέσματα αυτά οφείλονται στην προστασία της νευροδιαβίβασης και των νευρώνων, μέσω αναστολής της διεγερτικής τοξικότητας, του οξειδωτικού στρες και της φλεγμονής.[[90],[91]]
Επιπροσθέτως, η χρήση του φυτού της κάνναβης επιδρά θετικά στην αντιμετώπιση των αγχωδών διαταραχών και της κατάθλιψης. Ειδικότερα, μειώνει τη μυϊκή ένταση, την κόπωση, τον τρόμο, την ανησυχία και βελτιώνει τη δυσκολία συγκέντρωσης και το κοινωνικό άγχος.[[92],[93],[94],[95],[96],[97]] Επιπλέον, μελέτες σε in vivo μοντέλα τρωκτικών τεκμηρίωσαν τις αντικαταθλιπτικές ιδιότητες του φυτού.[[98],[99],[100]]
Σημαντικό ερευνητικό πεδίο αποτελεί η πιθανή χρήση της κάνναβης σε διάφορους τύπους καρκίνου. Έχει βρεθεί ότι το φυτό εμφανίζει αντινεοπλασματικές δράσεις, καθώς μειώνει τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων και επιφέρει κυτταρικό θάνατο μέσω αυτοφαγίας.[[101],[102],[103],[104],[105],[106],[107],[108],[109],[110]]
Μελέτες σε in vivo μοντέλα υποδεικνύουν τη πιθανή δραστικότητα της κάνναβης έναντι διαφόρων φλεγμονωδών παθήσεων και της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Ο μηχανισμός δράσης της ενδέχεται να είναι η αναστολή των φλεγμονωδών κυτταροκινών και των οδών τους, καθώς και η αναστολή του TNF-α.[[111],[112],[113],[114],[115],[116],[117]] Ωστόσο, η δράση της στη νόσο του Crohn και σε άλλες φλεγμονώδεις εντερικές παθήσεις βάσει ex vivo και in vivo δεδομένων, οφείλεται στην αναστολή της πρόσληψης των μακροφάγων, με ταυτόχρονη έκκριση TNF-α.[[118],[119],[120],[121]]
Βάσει ερευνών έχει αποδειχθεί ότι η χρήση της κάνναβης είναι δραστική στην αντιμετώπιση παθήσεων του καρδιαγγειακού συστήματος, επιτυγχάνοντας μείωση των εμφραγμάτων και των ισχαιμικών επεισοδίων.[[122],[123],[124]] Παράλληλα, συμβάλλει στην εξασθένιση της ίνωσης και της δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου, με θετικό αποτέλεσμα στη μείωση των επιπλοκών του σακχαρώδους διαβήτη.[[125],[126],[127],[128],[129]]
Τέλος, η κάνναβη εμφανίζει αντιμικροβιακή και αντιεμετική δράση. Αναλυτικότερα, στη βιβλιογραφία γίνεται αναφορά της δραστικότητας της έναντι του Staphylococcus aureus, ο οποίος είναι ανθεκτικός στη δράση της μεθικιλλίνης,[[130]] ενώ μελέτες σε επίμυες έχουν δείξει ότι καταστέλλει τη ναυτία υπό ελεγχόμενες συνθήκες χορήγησης.[[131],[132]]
Κεφάλαιο 3. Κάνναβη και Πόνος
3.1 Ιστορική αναδρομή
Η χρήση της κάνναβης για την αντιμετώπιση του πόνου πρωτοεμφανίστηκε σε αρχαία κινεζικά κείμενα, που χρονολογούνται από το 2900 π.Χ. Η παλαιότερη καταγραφή για την κάνναβη ως φάρμακο βρίσκεται σε μια κινεζική εγκυκλοπαίδεια που παρέχει πληροφορίες για τη γεωργία και τα φαρμακευτικά φυτά, τη Shennong Ben Cao Jing, στην οποία συνιστάται για τη δυσκοιλιότητα, τους ρευματικούς πόνους, τις διαταραχές του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος και την ελονοσία.[[133]] Επιπλέον, το φυτό χρησιμοποιούνταν σε συνδυασμό με κρασί για την αναισθησία των ασθενών κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων. Οι Κινέζοι χρησιμοποιούσαν κυρίως σπόρους κάνναβης που περιέχουν πολύ χαμηλά επίπεδα THC.[[134]]
Περί το 1000 π.Χ., άρχισαν να χρησιμοποιούνται στην Ινδία για ιατρική χρήση περισσότερα μέρη του φυτού της κάνναβης.[[135]] Ειδικότερα, χρησιμοποιήθηκαν τα άνθη του θηλυκού φυτού και αναπτύχθηκαν τρία διαφορετικά παρασκευάσματα κάνναβης με διάφορους βαθμούς ισχύος.[[136]] Επιπλέον, χρησιμοποιήθηκαν σκευάσματα ως αναλγητικά, υπνωτικά, ηρεμιστικά, αντισπασμωδικά και αντιφλεγμονώδη.
Η χρήση της κάνναβης ως φάρμακο στη Δυτική Ιατρική ξεκίνησε στις αρχές του 19ου αιώνα, με περισσότερες από 100 δημοσιεύσεις σχετικά με την υπνωτική και αναλγητική της δράση να έχουν γίνει στην Ευρώπη και στις Ηνωμένες Πολιτείες μέχρι τα τέλη του αιώνα. Έκτοτε, η χρήση της κάνναβης για ιατρικούς σκοπούς είχε μειωθεί εξαιτίας των νομικών περιορισμών, καθώς και της δυσκολίας αναπαραγωγής των επιπτώσεών της μεταξύ των ατόμων. Όμως, από τη δεκαετία του ’60, τόσο η ψυχαγωγική, όσο και η φαρμακευτική χρήση κάνναβης έχουν παρουσιάσει ραγδαία αύξηση στις Ηνωμένες Πολιτείες. Συγκεκριμένα, το 2015 εκτιμάται ότι 22,2 εκατομμύρια Αμερικανοί, ηλικίας 12 ετών και άνω, ήταν χρήστες κάνναβης, ποσοστό που αντιστοιχεί στο 8,3% του πληθυσμού των ΗΠΑ ηλικίας 12 ετών και άνω.[[137]]
3.2 Νομικό πλαίσιο χρήσης κάνναβης
Αν και η κάνναβη έχει χρησιμοποιηθεί φαρμακευτικά για πολλές παθήσεις, η επιστημονική αιτιολογία για την αποτελεσματικότητά της δεν είναι ακόμα, σε πολλές περιπτώσεις, σαφής και αρκούντως τεκμηριωμένη. Προς αυτή την κατεύθυνση, οι επιστήμονες συνεχίζουν τις μελέτες για τον προσδιορισμό των παθήσεων, εάν υπάρχουν, στις οποίες η κάνναβη μπορεί να έχει αποτελεσματική/θεραπευτική δράση.
Το 1976, η έρευνα για την κάνναβη και τις χρήσεις της παρεμποδίστηκε από μια συζήτηση σχετικά με τη νομιμότητά της. Η κάνναβη ταξινομήθηκε ως φάρμακο του Προγράμματος Ι βάσει του Νόμου περί Ελεγχόμενων Ουσιών των Ηνωμένων Πολιτειών, πράγμα που σημαίνει ότι έχει μεγάλη πιθανότητα κατάχρησης και δεν είναι αποδεκτή η ιατρική χρήση.[[138]] Ωστόσο, από το Μάρτιο του 2017, εικοσιπέντε πολιτείες και η Περιφέρεια της Κολούμπια θέσπισαν νόμους που επιτρέπουν την ιατρική χρήση της κάνναβης και 4 πολιτείες, συν η περιφέρεια της Κολούμπια, νομιμοποίησαν τη χρήση της για ψυχαγωγικούς σκοπούς.[[139]]
Οι αποδεκτές συνθήκες ιατρικής χρήσης κάνναβης, ποικίλλουν σε μεγάλο βαθμό, από πολιτεία σε πολιτεία λόγω έλλειψης τυχαιοποιημένων μελετών, ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο, οι οποίες ερευνούν την αποτελεσματικότητα της κάνναβης για συγκεκριμένες παθήσεις.[[140]] Παρά την έλλειψη αυτών, όλες οι πολιτείες συμφωνούν να συμπεριλάβουν το χρόνιο πόνο ως μία από τις καταστάσεις για τις οποίες η κάνναβη έχει εγκεκριμένη φαρμακοθεραπεία.[[141]] Πράγματι, η ανακούφιση από τον πόνο είναι ο πιο συχνά αναφερόμενος λόγος για την ιατρική χρήση της κάνναβης.[[142],[143]]
Είτε η κάνναβη είναι η καλύτερη θεραπεία για τον πόνο είτε όχι, πολλοί ασθενείς σε όλο τον κόσμο πιστεύουν ότι η κάνναβη τους έχει βοηθήσει στον πόνο.[[144]]. Σύμφωνα με μια πρόσφατη ανασκόπηση,[[145]] περίπου το 15% των ασθενών που υποφέρουν από πόνο στον Καναδά και στην Αυστραλία χρησιμοποιούν κάνναβη για τη θεραπεία των παθήσεών τους.[[146]] Η προαναφερθείσα ανασκόπηση αποκάλυψε ότι το 30-87% των ασθενών σε διαφορετικούς πληθυσμούς ασθενών, που ισχυρίζονται ότι κάνουν χρήση κάνναβης για ιατρικούς σκοπούς, αναφέρουν τον πόνο ή την ανακούφιση από χρόνιο πόνο ως το λόγο για τη χρήση φαρμακευτικής κάνναβης. Τα αποτελέσματα βασίστηκαν σε εννέα άρθρα από τις Ηνωμένες Πολιτείες, το Ισραήλ και το Ηνωμένο Βασίλειο.[[147],[148],[149],[150],[151],[152],[153],[154],[155]]
Καθώς όλο και περισσότερα κράτη νομιμοποιούν την κάνναβη για ιατρική χρήση, ολοένα και μεγαλύτερος αριθμός ασθενών προτίθεται να συμβουλευτεί τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης, για το εάν αυτή θα ήταν μια αποτελεσματική θεραπεία για την πάθησή τους. Όμως, οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης βρίσκονται σε δύσκολη θέση, καθώς επί του παρόντος υπάρχουν μόνο δύο σκευάσματα κανναβινοειδών, εγκεκριμένα από τον Οργανισμό τροφίμων και Φαρμάκων των Ηνωμένων Πολιτειών και οι κρατικοί κανονισμοί απαιτούν από αυτούς να συστήνουν γενικά την κάνναβη, αφήνοντας τις λεπτομέρειες σχετικά με τα στελέχη του φυτού και τη δοσολογία της, να καθορίζονται στα ιατρεία.[[156]]
Το μειωμένο ενδιαφέρον για τη χρήση της κάνναβης στον πόνο μπορεί σε ένα βαθμό να καταλυθεί περαιτέρω από μια πρόσφατη έκθεση που παρουσιάστηκε από την Επιτροπή Εθνικών Ακαδημιών για τις Επιδράσεις της Μαριχουάνας στην Υγεία,[[157]] στην οποία οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι υπάρχουν «αποφασιστικά ή ουσιαστικά στοιχεία» ότι η κάνναβη είναι αποτελεσματική για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου σε ενήλικες. Επιπλέον, ακόμα κι αν οι γιατροί δεν συνιστούν κάνναβη στους ασθενείς τους, θα πρέπει τουλάχιστον να τους ενημερώνουν σχετικά με τις εκτεταμένες επιπτώσεις της κάνναβης. Δυστυχώς, πολλοί ασθενείς χρησιμοποιούν αυτήν τη στιγμή κάνναβη, προκειμένου να θεραπεύσουν μια σειρά από ιατρικά προβλήματα, χωρίς να επικοινωνούν πρώτα με τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης.[[158]]
Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να είναι προετοιμασμένοι να απαντήσουν σε ερωτήσεις σχετικά με τη χρήση κάνναβης και τις πιθανές επιπτώσεις της στη θεραπεία κάθε ασθενούς.
3.3 Πόνος
Ο πόνος χαρακτηρίζεται ως μια υποκειμενική εμπειρία που περιλαμβάνει αισθητηριακά, συναισθηματικά και γνωστικά στοιχεία. Περίπου 100 εκατομμύρια ενήλικες στις ΗΠΑ υποφέρουν από χρόνιο πόνο, αποτελώντας την αιτία των περισσοτέρων από τις μισές επισκέψεις σε γιατρό ετησίως. Πρόσφατες εκτιμήσεις υποδεικνύουν μια οικονομική επιβάρυνση που σχετίζεται με τον πόνο, η οποία ξεπερνά τα 600 δισεκατομμύρια δολάρια σε ετήσιο κόστος υγειονομικής περίθαλψης και απώλεια παραγωγικότητας.[[159]] Τα τρία κύρια είδη πόνου είναι o αλγαισθητικός (nociceptive), ο νευροπαθητικός (neuropathetic) και ο κεντρικός.[[160]]
Ο αλγαισθητικός πόνος προκαλείται από βλάβη σε ιστό του σώματος και συνήθως περιγράφεται ως οξύς ή παλλόμενος πόνος. Σε απόκριση στον τραυματισμό των ιστών, τα κύτταρα του ανοσοποιητικού εκκρίνουν ισταμίνη, σεροτονίνη, βραδυκινίνη, προσταγλανδίνη, αυξημένα επίπεδα παράγοντα νέκρωσης όγκου άλφα (TNF-α), ιντερλευκίνη 1-β (IL-1β), ιντερλευκίνη 6 (IL-6) και ιντερλευκίνη 17 (IL-17).[[161]] Τα σήματα τραυματισμού των ιστών μεταφέρονται από τα λεπτά περιφερικά νεύρα C- και A-γάμα στα γάγγλια της ραχιαία ρίζας, στη σπινοθαλαμική διαδρομή μέχρι τον θάλαμο και στη συνέχεια στην περιοχή του φλοιού. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι αυτό είναι το μόνο παθητικό σύστημα ειδοποίησης του οργανισμού για πιθανή ή προκύπτουσα ιστική βλάβη.
Ο αλγαισθητικός πόνος έχει προειδοποιητικές και αμυντικές ιδιότητες, εν αντιθέσει με τα άλλα δύο είδη πόνου, τα οποία περιλαμβάνουν μη λειτουργικά σήματα πόνου με ασθένεια που περιλαμβάνει το σύστημα ερμηνείας.[[162]] Ειδικότερα, ο νευροπαθητικός πόνος προκαλείται από βλάβη σε αισθητήρια ή νωτιαία νεύρα, τα οποία στέλνουν ανακριβή μηνύματα πόνου σε ανώτερα κέντρα.[[163]] Επί παραδείγματι, στη διαβητική νευροπάθεια, η προέλευση του πόνου του ποδιού δεν εντοπίζεται στον ιστό, αλλά μάλλον στα περιφερικά νεύρα. Η ασθένεια προσβάλλει τα περιφερικά νεύρα, με αποτέλεσμα ένα μη φυσιολογικό σήμα να ερμηνεύεται από τον εγκέφαλο ως πόνος στα πόδια. Επιπλέον, ο κεντρικός πόνος είναι το αποτέλεσμα της ενίσχυσης των περιφερειακών σημάτων λόγω επίμονης δυσλειτουργίας του κεντρικού νευρικού συστήματος.[[164]] Ο πόνος μπορεί να είναι παρών παρά την έλλειψη σαφούς περιφερειακής αιτίας, με την ινομυαλγία να αποτελεί ένα κλασικό παράδειγμα, στο οποίο η ενίσχυση του κεντρικού νευρικού συστήματος καθιστά τον πόνο αδύνατο να αγνοηθεί.
Η περίπλοκη φύση του πόνου μπορεί να κάνει δύσκολη την κατανόηση του. Αρχικά, υπάρχουν πολλές γενετικές παραλλαγές, όπως τα αλληλόμορφα του γονιδίου SCN9A.[[165]] Οι παραλλαγές SCN9A καθορίζουν τις τυπικές εμπειρίες πόνου, τον αυξημένο πόνο και σπάνια, την αδυναμία αίσθησης του πόνου, ρυθμίζοντας την έκφραση του mRNA του τασεοελεγχόμενου διαύλου νατρίου Na(v)1.7, μιας πρωτεΐνης που συνεισφέρει σημαντικά στη δημιουργία και στη διεξαγωγή των δυναμικών ενεργείας των γαγγλιακών νευρώνων της ραχιαίας ρίζας.[[166]] Η μειωμένη έκφραση του διαύλου Na(v)1.7 έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη έναρξη και διάδοση των σημάτων πόνου και κατ’ επέκταση, υψηλά κατώφλια πόνου, εν αντιθέσει με την αυξημένη έκφραση του, η οποία οδηγεί σε υπερβολική ευαισθησία στον πόνο.
Η σχέση του παρατηρητή με το άτομο που βιώνει τον πόνο σχετίζεται με την ικανότητα του να αξιολογήσει την έκταση του πόνου που βιώνει το άτομο. Όταν υφίσταται κοντινή σχέση, δημιουργείται μεγαλύτερη ανησυχία για τον πόνο που βιώνει το άτομο, από ότι αν επρόκειτο για κάποιον ξένο, εν μέρει, διότι ενεργοποιούνται διαφορετικές εγκεφαλικές περιοχές λόγω της ενσυναίσθησης.[[167]] Επί παραδείγματι, οι γιατροί επειγόντων περιστατικών είχαν τρεις φορές μεγαλύτερες πιθανότητες να συνταγογραφήσουν οπιοειδή σε ασθενείς τροχαίων ατυχημάτων που δεν είχαν ολοκληρώσει το γυμνάσιο, συγκριτικά με ασθενείς που διέθεταν το ίδιο επίπεδο εκπαίδευσης με αυτούς.
3.4 Χρόνιος Πόνος
Ο χρόνιος πόνος προσδιορίζεται ως ο πόνος που εμμένει πέραν του συνήθους χρονικού διαστήματος που απαιτείται για την ίαση μίας οξείας παθολογίας ή την πλήρη επούλωση ενός τραύματος. Το χρονικό αυτό διάστημα ορίζεται ως μεγαλύτερο των τριών ή των έξι μηνών από την έναρξη της νόσου. Ο χρόνιος πόνος διακρίνεται στον αλγαισθητικό (πρόκειται για νευρική απάντηση σε επώδυνα και τραυματικά ερεθίσματα), στο νευροπαθητικό (προέρχεται από νόσο ή βλάβη του κεντρικού ή περιφερικού νευρικού συστήματος) και στο μεικτό (συνδυασμός και των δύο).
Μια άλλη κατηγοριοποίηση του χρόνιου πόνου είναι σε επιπολής (προσβολή δέρματος ή επιφανειακών ιστών) ή εν τω βάθει. Ο εν τω βάθει χρόνιος πόνος διακρίνεται με τη σειρά του σε σωματικό (αφορά μύες, τένοντες, συνδέσμους, αγγεία, αρθρώσεις) και σπλαχνικό πόνο (αφορά όργανα). Ο σωματικός πόνος εντοπίζεται δυσκολότερα, ενώ ο σπλαχνικός μπορεί να εντοπίζεται είτε εύκολα, είτε δύσκολα, ανάλογα με το αν προβάλλεται σε απομακρυσμένες, από την πάσχουσα σπλαχνική κοιλότητα, περιοχές (αναφερόμενος πόνος). Επιπλέον, ο χρόνιος πόνος διακρίνεται σε περιφερικό (προκύπτει από βλάβη ή δυσλειτουργία του περιφερικού νευρικού συστήματος) ή κεντρικό (προκύπτει από βλάβη ή δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος, δηλαδή του εγκεφάλου ή του νωτιαίου μυελού).
Ο χρόνιος πόνος μπορεί να είναι απόρροια διαφόρων παθήσεων και να συνοδεύεται από ορισμένα συμπτώματα. Ειδικότερα, οι ασθενείς που πάσχουν από μυοσκελετικές (ρευματοειδής αρθρίτιδα, ινομυαλγία, οστεοαρθρίτιδα), νευρολογικές (πολυνευροπάθεια, νευραλγίες, κεφαλαλγίες), ουρογεννητικές και γαστρεντερικές παθήσεις, δύνανται να εμφανίσουν χρόνιο πόνο σε συνδυασμό με αδυναμία, κόπωση, άγχος, διέγερση, κατάθλιψη, απόσυρση από τις καθημερινές δραστηριότητες και αϋπνία. Επιπλέον, οι ψυχιατρικές διαταραχές (κατάθλιψη, διπολική διαταραχή), συνδέονται με σύνδρομα χρόνιου πόνου, οδηγώντας σε μεγέθυνση του αλγεινού ερεθίσματος.
Καθώς ο χρόνιος πόνος είναι εξατομικευμένος και δεν υπάρχει κάποια ειδική δοκιμασία εντόπισης, η διάγνωση του καθίσταται δύσκολη. Συνήθως, απαιτείται η συνεργασία ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων και ποικίλες εξετάσεις, προκειμένου να εντοπιστεί η θέση του πόνου στον οργανισμό και η πάθηση που τον προκαλεί. Εφόσον αυτή εντοπιστεί, η αντιμετώπιση του πόνου είναι ανάλογη της νόσου. Στόχος της θεραπευτικής ομάδας είναι αφενός ο εντοπισμός του οξέος πόνου, ώστε να μη μεταπέσει σε χρόνιο και αφετέρου η άμεση αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου, ώστε να μην οδηγηθεί ο ασθενής σε κατάθλιψη, κοινωνική απόσυρση ή υποβάθμιση της ποιότητας ζωής του. Συνεπώς, η θεραπευτική προσέγγιση χρειάζεται να είναι πολυπαραγοντική και να περιλαμβάνει συνδυασμό φαρμακευτικής αγωγής, παρεμβατικών τεχνικών, ψυχολογικής υποστήριξης, φυσιοθεραπείας και εναλλακτικών θεραπειών.[[168]]
3.5 Ουσίες για την αντιμετώπιση του πόνου
Η κάνναβη σπανίως αποτελεί την πρώτη θεραπευτική επιλογή ενός ασθενούς για τη μετρίαση του πόνου. Η τυπική θεραπεία, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), αναστέλλουν τον πόνο, αντιμετωπίζοντας την τοπική ιστική φλεγμονή. Ο μηχανισμός δράσης τους περιλαμβάνει την αναστολή της κυκλοοξυγενάσης (COX), ενός ενζύμου που απαιτείται για την παραγωγή της αγγειοδιασταλτικής προσταγλανδίνης, μειώνοντας έτσι, το επώδυνο οίδημα των περιφερειακών ιστών. Τα ΜΣΑΦ μπορούν να χρησιμοποιούνται καθημερινά για παρατεταμένες περιόδους, για τη διαχείριση φλεγμονωδών καταστάσεων, όπως η αρθρίτιδα.[[169]]
Από επιδημιολογικά δεδομένα επιβεβαιώνεται ότι το αλκοόλ αποτελεί μια ακόμα ουσία με εκτεταμένο ιστορικό χρήσης στην αντιμετώπιση του πόνου.[[170]] Ειδικότερα, ασθενείς με χρόνιο πόνο ή ψυχοπαθολογικά προβλήματα εμφανίζουν έως και 60% περισσότερες πιθανότητες κατάχρησης της κατανάλωσης αλκοόλ. Επιπλέον, υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι η κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να προκαλέσει βραχυπρόθεσμη αναστολή του πόνου. Ωστόσο, ενδεχομένως να απαιτούνται δόσεις που υπερβαίνουν τις συνιστώμενες, οδηγώντας σε ανάπτυξη ανοχής, η οποία πιθανότατα θα απαιτούσε περισσότερο αλκοόλ για να επιτευχθεί ο ίδιος βαθμός αναλγησίας. Επιπροσθέτως, υπάρχουν συγκλίνουσες ενδείξεις ότι οι περίοδοι αποχής μετά από χρόνια κατανάλωση αλκοόλ σχετίζονται με αυξημένη ευαισθησία στον πόνο, προάγοντας την υποτροπή στο ποτό. Το αλκοόλ αλλάζει τη διάθεση και προκαλεί εθισμό, επομένως οι γιατροί δε το συνιστούν στους ασθενείς για τη θεραπεία του οξέος ή του χρόνιου πόνου.[[171]]
Όπως το αλκοόλ, τόσο η νικοτίνη, όσο και το κάπνισμα εμπλέκονται στην ανακούφιση του πόνου.[[172],[173]] Επιδημιολογικές μελέτες επιπολασμού υποδεικνύουν ότι τα άτομα με χρόνιο πόνο έχουν περίπου διπλάσιες πιθανότητες να είναι καπνιστές, με τα ποσοστά να κυμαίνονται από 49% έως 68%. Αν και μια πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε ότι η νικοτίνη μπορεί να προκαλέσει μέτρια αναλγησία στους ανθρώπους, το χρόνιο κάπνισμα έχει αναγνωριστεί ως ο μοναδικός παράγοντας κινδύνου στη συχνότητα εμφάνισης και στην εξέλιξη αρκετών χρόνιων επώδυνων καταστάσεων.[[174]] Όσον αφορά τη χρήση νικοτίνης για την ανακούφιση από τον πόνο, έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί ένα ισχυρό κίνητρο για την έναρξη καπνίσματος, με τους ασθενείς να το έχουν αξιοποιήσει στην αντιμετώπισή του πόνου.[[175]] Ανάλογα με τα στοιχεία περίπλοκων αλληλεπιδράσεων μεταξύ του πόνου και του καπνού, η έρευνα έδειξε επίσης ότι οι καθημερινοί καπνιστές έχουν σχεδόν πέντε φορές περισσότερες πιθανότητες για κατάχρηση ή εξάρτηση από οπιοειδή από ότι οι μη καπνιστές.[[176]]
Η κατάχρηση οπιοειδών φαρμάκων αποτελεί μια αυξανόμενη κρίση στη δημόσια υγεία. Οι παράγοντες, που αποδεδειγμένα αυξάνουν τον κίνδυνο κατάχρησης, περιλαμβάνουν το χρόνιο πόνο και τη συνύπαρξη της χρήσης ουσιών και διαταραχών της διάθεσης.[[177]] Η χρήση οπιοειδών έχει αυξηθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες. Το αποτέλεσμα της εκτεταμένης αύξησης της συνταγογράφησης οπιοειδών στις ΗΠΑ ήταν ο τετραπλασιασμός των θανάτων από οπιοειδή σε διάστημα 15 ετών.[[178]] Ένας στους 32 ασθενείς, στους οποίους συνταγογραφήθηκαν τουλάχιστον 200 mg μορφίνης την ημέρα, πέθανε κατά τη διάρκεια της θεραπείας του χρόνιου πόνου.[[179]]
Όπως και με άλλα φάρμακα βραχείας δράσης, που αλλάζουν τη συνείδηση, τα οπιοειδή θεωρούνται από πολλούς ασθενείς ως η καλύτερη φαρμακοθεραπεία για την ανακούφιση από τον πόνο. Παρά ταύτα, τα οπιοειδή δεν αποτελούν τη βέλτιστη φαρμακοθεραπεία για το χρόνιο πόνο, διότι σταδιακά επιφέρουν υπεραλγησία, μια κατάσταση κατά την οποία ο πόνος αυξάνεται και γενικεύεται λόγω της κεντρικής ευαισθητοποίησης. Ως απόκριση σε αυτόν τον πόνο, οι συνταγογραφούμενες ή παράνομα ληφθείσες δόσεις οπιοειδών αυξάνονται, σε μια προσπάθεια να παρακαμφθεί το σύστημα του πόνου.
Όπως τα οπιοειδή εξετάστηκαν πριν από δεκαετίες σα θεραπεία για τον πόνο, έτσι εξετάζεται και η κάνναβη σήμερα. Ακολουθούν οι μηχανισμοί δράσης της κάνναβης στη μείωση του πόνου και οι περιορισμένες, σε αριθμό, διαθέσιμες μελέτες που εξετάζουν τα αποτελέσματα της στη θεραπεία του πόνου.
3.6 Ενδοκανναβινοειδές σύστημα και μηχανισμοί μείωσης του πόνου
Τα νευρικά αλλά και διάφορα άλλα κύτταρα του οργανισμού παράγουν στους τραυματισμένους ιστούς παράγωγα αραχιδονικού οξέος που ονομάζονται ενδοκανναβινοειδή.[[180]] Ο ρόλος τους είναι η ρύθμιση της νευρωνικής αγωγιμότητας των σημάτων πόνου, μετριάζοντας την ευαισθητοποίηση και τη φλεγμονή μέσω ενεργοποίησης των υποδοχέων κανναβινοειδών, στους οποίους συνδέεται και η THC.
Όπως έχουμε αναφέρει, οι υποδοχείς κανναβινοειδών διακρίνονται στους CB1 και CB2. Ειδικότερα, οι CB1-R ρυθμίζουν την απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών στον εγκέφαλο και στο νωτιαίο μυελό. Εντοπίζονται επίσης σε αλγογόνους και μη αισθητικούς νευρώνες του γαγγλίου της ραχιαία ρίζας και του γαγγλίου του τριδύμου, καθώς και σε αμυντικά κύτταρα όπως μακροφάγα, μαστοκύτταρα και επιδερμικά κερατινοκύτταρα. Αντιθέτως, οι CB2-R εκφράζονται σε σημαντικά επίπεδα σε κύτταρα αιμοποιητικής προέλευσης. Μικρός αριθμός CB2-R εντοπίζεται στον εγκέφαλο, στο νωτιαίο μυελό και στο γάγγλιο της ραχιαία ρίζας, ο οποίος αυξάνεται ως απόκριση σε βλάβη των περιφερικών νεύρων. Ο ρόλος τους είναι η ρύθμιση των νευροάνοσων αλληλεπιδράσεων και η παρέμβαση στη φλεγμονώδη υπεραλγησία.
Τα ενδοκανναβινοειδή, ανανδαμίδη και 2-αραχιδονοϋλν-γλυκερόλη (2-AG) παράγονται σε τραυματισμένους ιστούς, μέσω διακριτών βιοχημικών οδών, για να καταστείλουν την ευαισθητοποίηση και τη φλεγμονή, μέσω ενεργοποίησης των υποδοχέων κανναβινοειδών (CB-Rs). Η ανανδαμίδη μπορεί να δράσει ως αυτοκρινής ή παρακρινής αγγελιοφόρος. Διασπάται από την υδρολάση αμιδίου λιπαρού οξέος σε αραχιδονικό οξύ και αιθανολαμίνη ή εναλλακτικά μετατρέπεται απευθείας από την COX-2 σε προαλγητικά προσταμίδια.[[181]] Η ανανδαμίδη εκφράζεται ως απόκριση στη φλεγμονή και στον τραυματισμό των νεύρων και ρυθμίζει τα σήματα που προκαλούν πόνο, ενεργοποιώντας τους τοπικούς CB1-R. Η 2-AG σχηματίζεται από την υδρόλυση της 4,5- διφωσφορικής φωσφατιδυλινοσιτόλης, ενός φωσφολιπιδίου μιας οδού λιπιδίων που παράγει πολυάριθμους ενδοκυτταρικούς και διακυτταρικούς αγγελιοφόρους.[[182]] Παίζει σημαντικό ρόλο στη φθίνουσα ρύθμιση του πόνου κατά τη διάρκεια του οξέος στρες. Η ανανδαμίδη και η 2-AG εκλύονται κατά τη διάρκεια του ιστικού τραυματισμού, για να παρέχουν μια πρώτη απόκριση σε σήματα ερεθισμού. Συνεπώς, η κατανόηση της λειτουργίας των ενδοκανναβινοειδών, συμβάλει ουσιαστικά στην εξήγηση της αποτελεσματικότητας των εξωγενών κανναβινοειδών, όπως είναι αυτά που βρίσκονται στο φυτό κάνναβης, στη θεραπεία του πόνου.
Με βάση τα παραπάνω, τα τελευταία χρόνια διατυπώνεται από αρκετούς μελετητές η πρόταση για τη χρήση κανναβινοειδών με τη χορήγηση ή έκθεση ολόκληρου του σώματος, σε εξωγενή κανναβινοειδή, προκειμένου να ενεργοποιηθεί η αναστολή του πόνου.
Αξίζει να σημειωθεί ότι μακροχρόνιες μελέτες αναλγησίας με εξωγενή κανναβινοειδή θα ήταν απαραίτητες, για να απαντηθεί το ερώτημα εάν ο πόνος θα μπορούσε να καταστέλλεται συνεχώς με αυτόν τον τρόπο ή εάν θα επακολουθούσε η ίδια υπεραλγητική απόκριση στα κανναβινοειδή που παρατηρείται επί του παρόντος με τα οπιοειδή. Έτσι, οι γιατροί πρέπει να είναι προσεκτικοί, όπως και με το αλκοόλ, τη νικοτίνη και τα οπιοειδή, σχετικά με την έγκριση ενός φαρμάκου. Αυτό, διότι με κάθε χρήση του ο πόνος βελτιώνεται, αλλά με την πάροδο του χρόνου παρουσιάζει υπεραλγητικές και δυνητικά εθιστικές ιδιότητες.
3.7 Μελέτες κάνναβης και πόνου
Τα αποτελέσματα μελετών που αξιολογούν τη φαρμακοθεραπεία κάνναβης για τον πόνο, καταδεικνύουν τις πολύπλοκες επιδράσεις της αναλγησίας που σχετίζεται με αυτή. Υπάρχουν πολλές τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές που υποδεικνύουν την κάνναβη ως αποτελεσματική φαρμακοθεραπεία για τον πόνο. Ωστόσο, η περαιτέρω εξέταση των προκλινικών μελετών της κάνναβης σε μοντέλα πόνου, υπογραμμίζει τις μικρές διαφοροποιήσεις στις αναλγητικές επιδράσεις της.[[183]] Έχει αποδειχθεί ότι η THC προκαλεί αναλγητικά και αντιυπεραλγητικά αποτελέσματα σε ζωικά μοντέλα,[[184],[185]] ενώ η πειραματική έρευνα που εξετάζει τις επιδράσεις της κάνναβης στον ανθρώπινο πόνο έχει επικεντρωθεί είτε σε υγιείς ενήλικες, είτε σε δείγματα κλινικού πόνου.
Η ερευνητική ομάδα του Wallace (2007),[[186]] έλεγξε τις επιδράσεις του καπνίσματος κάνναβης (χαμηλές, μεσαίες ή υψηλές δόσεις έναντι ανενεργού εικονικού φαρμάκου) σε ενδοδερμικές αποκρίσεις πόνου που προκαλούνται από την καψαϊκίνη, χρησιμοποιώντας μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, διασταυρούμενη δοκιμή σε 15 υγιείς εθελοντές (μέση ηλικία 28.9 έτη, 58% άνδρες). Τα αποτελέσματα έδειξαν σημαντική μείωση του πόνου με τη μεσαία δόση κάνναβης και σημαντική αύξηση του πόνου με την υψηλή δόση. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές με τη χαμηλή δόση κάνναβης και δεν υπήρξε καμία επίδραση στην υπεραλγησία σε οποιαδήποτε δόση. Συνεπώς, οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι πιθανά υπάρχει ένα «θεραπευτικό παράθυρο» μέτριας αναλγησίας από το κάπνισμα της κάνναβης.
Μια άλλη πειραματική μελέτη με 18 υγιείς εθελόντριες, εξέτασε τις επιδράσεις του από του στόματος χορηγούμενου εκχυλίσματος κάνναβης (έναντι ενεργού εικονικού φαρμάκου) στο ηλιακό έγκαυμα και στις αποκρίσεις πόνου στην ενδοδερμική χορήγηση καψαϊκίνης, χρησιμοποιώντας μια διπλή τυφλή, διασταυρούμενη δοκιμή.[[187]] Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το εκχύλισμα κάνναβης δεν παρήγαγε καμία αναλγητική ή αντιυπεραλγητική δράση, ωστόσο υπήρξαν κάποιες ενδείξεις για μια απροσδόκητη υπεραλγητική κατάσταση. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η χρησιμότητα της χρήσης κάνναβης για την οξεία ανακούφιση από τον πόνο, περιορίζεται από το ελάχιστα κατανοητό θεραπευτικό παράθυρο και τη δοσοεξαρτώμενη εμφάνιση ψυχοτρόπων παρενεργειών.
Όσον αφορά τον κλινικό πόνο, μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση των κανναβινοειδών για ιατρική χρήση που εξέτασε 28 τυχαιοποιημένες δοκιμές μεταξύ 2454 ασθενών με χρόνιο πόνο έδειξε ότι, συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο, τα κανναβινοειδή επέφεραν μεγαλύτερη μείωση του πόνου.[[188]] Ο Whiting και οι συνεργάτες του κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι υπήρχαν μέτρια στοιχεία που υποστήριζαν τη χρήση κανναβινοειδών για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου. Σε αυτήν την ανασκόπηση, η νευροπάθεια ήταν η πιο συχνά αναφερόμενη πηγή χρόνιου πόνου και η πλειοψηφία των μελετών επικεντρώθηκε στη δοκιμή των επιδράσεων των κανναβινοειδών φυτικής προέλευσης. Μόνο οι 5 από τις 28 δοκιμές αξιολόγησαν τα αποτελέσματα του καπνίσματος ή της άτμισης του φυτού της κάνναβης. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα κανναβινοειδή συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο για βραχυπρόθεσμες ανεπιθύμητες ενέργειες, συμπεριλαμβανομένων σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.
Μια πρόσφατη μελέτη που δε συμπεριλήφθηκε στη μετα-ανάλυση του Whiting ήταν μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή εισπνεόμενης κάνναβης. Τα αποτελέσματα έδειξαν δοσοεξαρτώμενη μείωση στις βαθμολογίες αυθόρμητου πόνου από διαβητική περιφερική νευροπάθεια μεταξύ ασθενών με ανθεκτικό στη θεραπεία πόνο (Εικόνα 6).[[189]]
Εικόνα 6. Μέσες βαθμολογίες πόνου (±SE) για αυθόρμητο πόνο και προκλητό πόνο, από την τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη σχετικά με την επίδραση της εισπνοής κάνναβης στον πόνο διαβητικής περιφερικής νευροπάθειας (n=16).
Πρόσφατα, ο Wilsey και οι συνεργάτες του, διεξήγαγαν μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο διασταυρούμενη δοκιμή, χρησιμοποιώντας άτμισμα κάνναβης μεταξύ 42 συμμετεχόντων με κεντρικό νευροπαθητικό πόνο που σχετίζεται με τραυματισμό του νωτιαίου μυελού.[[190]] Προσδιορίστηκαν τα επίπεδα της THC στο αίμα έπειτα από το κάπνισμα ενός τσιγάρου μαριχουάνας (Εικόνα 7) και τα επίπεδα των κανναβινοειδών ύστερα από το κάπνισμα διαφορετικών συγκεντρώσεων κάνναβης (Εικόνα 8). Επιπλέον, έγινε αξιολόγηση της χορήγησης των κανναβινοειδών στην αντιμετώπιση του πόνου (Εικόνα 9) και σύγκριση των αποτελεσμάτων σε σχέση με το εικονικό φάρμακο (Εικόνα 10). Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η άτμιση του άνθους της κάνναβης μείωσε τις βαθμολογίες στην κλίμακα του νευροπαθητικού πόνου, αλλά δεν υπήρχαν ενδείξεις δοσοεξαρτώμενου αποτελέσματος. Επομένως, οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι απαιτείται πρόσθετη έρευνα για να εξεταστεί ο τρόπος, με τον οποίον οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ των κανναβινοειδών μπορεί να επηρεάσουν την αναλγητική ανταπόκριση.
Συλλογικά, αυτή η έρευνα δείχνει ότι παρόλο που τα αποτελέσματα πειραματικών μελετών σε υγιείς ενήλικες είναι μικτά, υπάρχουν συγκλίνουσες αποδείξεις που υποστηρίζουν την ιδέα ότι η κάνναβη μπορεί να προκαλέσει οξεία ανασταλτικά αποτελέσματα του πόνου, σε άτομα με χρόνιο πόνο. Αυτή η παρατήρηση είναι σύμφωνη με τους προσδιορισμούς που έγιναν από τους συγγραφείς της πρόσφατης έκθεσης των Εθνικών Ακαδημιών για την κάνναβη, ότι υπάρχουν «αποφασιστικά ή ουσιαστικά στοιχεία» οφέλους από την κάνναβη ή τα κανναβινοειδή για τον χρόνιο πόνο. Ωστόσο, είναι σημαντικό να τονιστεί η δήλωσή τους, ότι απαιτείται περισσότερη έρευνα για την καλύτερη κατανόηση της αποτελεσματικότητας, των επιδράσεων δόσης-απόκρισης, των οδών χορήγησης και των προφίλ παρενεργειών για τα προϊόντα κάνναβης που χρησιμοποιούνται συνήθως στις ΗΠΑ.
3.8 Χρήση κάνναβης στη διαχείριση του πόνου
Οι ασθενείς με χρόνιο πόνο χρησιμοποιούν το φυτό κάνναβης ως θεραπευτικό μέσο, προκειμένου να ανακουφιστούν από αυτόν, χωρίς όμως να είναι ενδεδειγμένο και να έχει την κατάλληλη φαρμακομορφή και δοσολογία. Αυτό γίνεται κατανοητό, καθώς οι αποτελεσματικές φαρμακευτικές επιλογές θεραπείας του χρόνιου πόνου είναι σπάνιες, εν αντιθέσει με την κάνναβη, η οποία γίνεται όλο και πιο διαθέσιμη λόγω της νομιμοποίησης τόσο για ιατρική, όσο και για ψυχαγωγική χρήση. Επιπλέον, είναι πιθανό η έλλειψη έγκρισης από τον FDA για νέα φαρμακευτικά σκευάσματα κανναβινοειδών (συνδυασμοί THC και CBD) για το χρόνιο πόνο, να συμβάλλει στη χρήση του ίδιου του φυτού της κάνναβης, παρά των εγκεκριμένων σκευασμάτων, από τους ασθενείς.
Οι τύποι χρόνιου πόνου, για τους οποίους έχει αποδεχθεί ότι η εισπνεόμενη κάνναβη είναι αποτελεσματική, περιλαμβάνουν παθήσεις με περιφερειακά ή κεντρικά αίτια, όπως η πολυνευροπάθεια από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV), η διαβητική νευροπάθεια, η μεθερπητική νευραλγία, το σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου, ο τραυματισμός του νωτιαίου μυελού, ο τραυματικός νευροπαθητικός πόνος, η σκλήρυνση κατά πλάκας και η νόσος του τραχήλου της μήτρας. Παρόλο που αυτές οι μελέτες χρησιμοποίησαν μια σχετικά βραχυπρόθεσμη εισπνεόμενη χορήγηση κάνναβης, η αποτελεσματικότητα της για παρατεταμένη περίοδο (6 ή 12 μήνες) έχει αποδειχθεί σε ασθενείς με πόνο (σχετικός με καρκίνο ή μη καθορισμένος)[[191]] ή χρόνιο νευροπαθητικό πόνο.[[192]] Ωστόσο, απαιτούνται περισσότερα στοιχεία για να καθοριστεί, εάν η εισπνεόμενη κάνναβη είναι αποτελεσματική για άλλους τύπους πόνου, όπως της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, ο χρόνιος κοιλιακός, ο καρκινικός και ο οξύς μετεγχειρητικός, για τους οποίους τα από του στόματος κανναβινοειδή δεν είναι αποτελεσματικά.[[193]]
3.8.1 Σύγκριση εκχυλισμάτων THC και CBD με το φυτό της κάνναβης
Τα από του στόματος κανναβινοειδή είναι θεραπευτικά κατώτερα από την εισπνεόμενη κάνναβη για ποικίλους λόγους. Αρχικά, η βιοδιαθεσιμότητά τους διαφέρει σημαντικά. Τα κανναβινοειδή που χορηγούνται από το στόμα (δροναβινόλη, ναμπιλόνη, ναμπιξιμόλες) παρουσιάζουν ασταθή και ασυνεπή φαρμακοκινητική, γεγονός που αποτελεί τον καθοριστικό παράγοντα για την έλλειψη μεγαλύτερης αποτελεσματικότητας και μειωμένης ανεκτικότητας, συγκριτικά με την εισπνεόμενη κάνναβη. Όσον αφορά την εισπνεόμενη κάνναβη, η ταχεία έναρξη της επίδρασης της και η δυνατότητα των ασθενών να λαμβάνουν τα επιθυμητά θεραπευτικά επίπεδα, αποτελούν σημαντικά πλεονεκτήματα αυτής της οδού χορήγησης. Συνεπώς, η ανάπτυξη κανναβινοειδών με βελτιωμένη φαρμακοκινητική, που θα οδηγήσει σε ένα ευνοϊκότερο αναλγητικό προφίλ, μετά την από του στόματος χορήγησή τους, είναι ένας ερευνητικός τομέας που θα πρέπει να υποστηριχθεί και να διερευνηθεί περαιτέρω. Άλλοι παράγοντες που ευνοούν τη διαφορά στην αποτελεσματικότητα της εισπνεόμενης κάνναβης συγκριτικά με τα per os κανναβινοειδή, είναι η έλλειψη τυποποιημένης δοσολογίας, η ισχύς και η ακρίβεια των εφαρμοζόμενων δόσεων, η μεταβλητότητα της χορηγούμενης δόσης και οι ποικίλοι παράγοντες συμμόρφωσης των ασθενών.
Σημαντικό ρόλο για σωστή εισπνοή του προϊόντος διαδραματίζει η ικανότητα ή η έλλειψή αυτής. Αν και μια κακή τεχνική εισπνοής θα μπορούσε να αποτελεί μειονέκτημα για τις τυποποιημένες κλινικές μελέτες, ασθενείς με περιορισμένη εμπειρία στην τεχνική της εισπνοής θα μπορούσαν να επιτύχουν επαρκή αναλγητικά αποτελέσματα, προσθέτοντας περισσότερες εισπνοές. Μια κοινή τεχνική εισπνοής είναι το κάπνισμα του φυτού της κάνναβης. Ωστόσο, η εισπνοή προϊόντων καύσης εγκυμονεί σημαντικό κίνδυνο για την υγεία, απασχολώντας τις ρυθμιστικές αρχές, τους φαρμακοποιούς και τους γιατρούς. Τέλος, σε ανεπαρκώς ρυθμιζόμενες αγορές, η έλλειψη ακρίβειας στην ποιότητα του φυτού της κάνναβης, όπως οι συγκεντρώσεις δραστικών συστατικών, η περιεκτικότητα σε φυτοφάρμακα, η μικροβιακή μόλυνση, εγκυμονεί κινδύνους για την εισπνοή του.
Το περιεχόμενο των από του στόματος χορηγούμενων κανναβινοειδών έναντι του εισπνεόμενου φυτού της κάνναβης θα μπορούσε να καθορίσει τη διαφορική αποτελεσματικότητα στη θεραπεία του πόνου. Τα από του στόματος κανναβινοειδή έχουν το πλεονέκτημα ότι υφίστανται σε τυποποιημένη συγκέντρωση και περιέχουν εγκεκριμένα κανναβινοειδή. Αντιθέτως, το φυτό της κάνναβης περιέχει δεκάδες κανναβινοειδή. Το κατά πόσο ο συνδυασμός όλων αυτών, καθώς και αν η πιθανή αλληλεπίδραση των κύριων κανναβινοειδών με άλλα μόρια που υπάρχουν στο φυτό της κάνναβης, παρέχει μια πρόσθετη ευεργετική επίδραση στη θεραπεία του πόνου είναι επί του παρόντος άγνωστο και χρίζει περαιτέρω έρευνας.[[194]]
3.9 Κλινικά ζητήματα
Η χρήση της κάνναβης εγείρει ζητήματα ασφάλειας, τα οποία σχετίζονται τόσο με τη δοσολογία και την ποιότητα, όσο και με το διάστημα χρήσης. Η διάγνωση της διαταραχής χρήσης κάνναβης (cannabis use disorder, CUD) απαιτεί ένα μοτίβο χρήσης κάνναβης που οδηγεί σε κλινικά σημαντική βλάβη, η οποία χαρακτηρίζεται από την παρουσία δύο ή περισσοτέρων από τα έντεκα πιο συνήθη συμπτώματα μέσα σε μια διάστημα 12 μηνών. Τα συμπτώματα αυτά μπορούν να κατηγοριοποιηθούν σε: α) σωματικά που περιλαμβάνουν έντονη επιθυμία, β) στέρηση και ανοχή, γ) ψυχοκοινωνικά που προκαλούνται από τη χρήση και δ) συμπεριφορά έντονης χρήσης ναρκωτικών ή/και αναζήτησης ναρκωτικών.[[195]] Έχει υπολογιστεί ότι 1 στους 10 ανθρώπους που θα κάνει κάποια στιγμή στη ζωή του χρήση κάνναβης, θα αναπτύξει CUD,[[196],[197]] ενώ τα εθνικά αντιπροσωπευτικά δεδομένα των ΗΠΑ, υποδεικνύουν ότι οι συνέπειες που συνάδουν με το CUD εμφανίζονται στο 30% όλων των ενεργών χρηστών.[[198]]
Το σύνδρομο στέρησης κάνναβης τυπικά προκύπτει από την απότομη διακοπή της κάνναβης μετά από χρόνια χρήση και μπορεί να διαρκέσει έως και 14 ημέρες μετά τη διακοπή (παρόμοια με τη διακοπή του καπνίσματος).[[199],[200]] Είναι σημαντικό ότι, τόσο η οξεία δηλητηρίαση, όσο και η στέρηση, συχνά προκαλούν συμπτώματα που εμφανίζονται έντονα στα άτομα με χρόνιο πόνο, όπως διαταραχή διάθεσης και προβλήματα ύπνου.[[201]]
Σύμφωνα με δημοσιευμένες μελέτες[[202],[203]] σχετικά με την αλληλεπίδραση του πόνου και τη χρήση ουσιών, η χρήση κάνναβης ενδέχεται να ανατροφοδοτήσει θετικά τον πόνο, με αποτέλεσμα μεγαλύτερο πόνο και ανάπτυξη ή διατήρηση CUD. Το αρνητικό συναίσθημα θα μπορούσε να θεωρηθεί ότι αποτελεί ένα βασικό μηχανισμό, επιβεβαιώνοντας τη θεωρητική άποψη ότι διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην επεξεργασία του πόνου και στο κίνητρο του εθισμού.[[204],[205]] Με την πάροδο του χρόνου, οι αμφίδρομες σχέσεις μεταξύ πόνου και χρήσης κάνναβης μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρότερη λειτουργική έκπτωση, καθώς και μεγαλύτερο κίνητρο για χρήση κάνναβης εξαιτίας του πόνου και της αυξημένης αρνητικής επίδρασης και ευαισθησίας σε αυτόν κατά τη διάρκεια περιόδων αποχής από κάνναβη. Επιπλέον, η προσδοκία ότι η αποχή από την κάνναβη ενδέχεται να επιδεινώσει τόσο τον πόνο, όσο και τις αρνητικές επιπτώσεις από αυτόν, θα μπορούσαν να χρησιμεύσουν ως σημαντικοί φραγμοί για τη διακοπή της κάνναβης.[[206]]
Βάσει των παραπάνω, τα άτομα με χρόνιο πόνο μπορεί να αναπτύξουν μοναδικά προφίλ CUD που απαιτούν εξειδικευμένη θεραπεία. Επί παραδείγματι, οι ασθενείς με χρόνιο πόνο που λαμβάνουν θεραπεία για CUD, μπορεί να επωφεληθούν από τη λήψη πρόσθετων μέτρων για τη διαχείριση του πόνου τους κατά τα πρώιμα στάδια της αποχής από την κάνναβη. Ομοίως, οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία έναντι του πόνου μπορεί να ωφεληθούν από παρεμβάσεις που στοχεύουν στη μείωση της χρήσης κάνναβης για αντιμετώπιση του πόνου. Δεδομένου ότι ο πόνος παρακινεί περισσότερες από τις μισές ετήσιες επισκέψεις σε ιατρούς στις ΗΠΑ[[207]], ασθενείς που προσέρχονται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη με συνύπαρξη πόνου και χρήσης κάνναβης μπορεί να επωφεληθούν από μια ολοκληρωμένη θεραπεία που παρέχεται σε αυτό το πλαίσιο. Ωστόσο, απαιτείται πρόσθετη έρευνα για την καλύτερη κατανόηση της αλληλεπίδρασης του πόνου και της χρήσης κάνναβης τόσο με την πάροδο του χρόνου, όσο και κατά τη διάρκεια μιας προσπάθειας διακοπής, ενώ οι κλινικοί ιατροί μπορούν να εξετάσουν τη χρησιμότητα της διαδοχικής ή ολοκληρωμένης θεραπείας για τον πόνο και την CUD.
Καθώς η κάνναβη αξιολογείται ως φαρμακοθεραπεία και η χρήση της γίνεται πιο διαδεδομένη, οι σημαντικές παρενέργειές της εμμένουν. Όπως και σε άλλες ουσίες, υπάρχουν πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες τόσο από την βραχεία, όσο και από τη χρόνια χρήση της. Συγκεκριμένα, η γνωστική εξασθένηση μπορεί να εμφανιστεί τόσο σε βραχεία, όσο και σε χρόνια χρήση, καθιστώντας τις δυσμενείς γνωστικές επιπτώσεις που προκαλεί η κάνναβη χειρότερες από αυτές των οπιοειδών. Αν και οι οξείες επιπτώσεις της χρήσης κάνναβης, για παράδειγμα στην οδήγηση, έχουν λάβει αυξημένη προσοχή με την εφαρμογή πολιτικών ιατρικής και ψυχαγωγικής χρήσης της, οι επιπτώσεις από τη χρόνια χρήση έχουν χαρακτηριστεί καλύτερα.[[208]] Η τακτική χρήση κάνναβης, ειδικά όταν ο εγκέφαλος είναι υπό ανάπτυξη, σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης άγχους, κατάθλιψης και ψυχωσικών ασθενειών, οι οποίες μπορεί να επιδεινωθούν.[[209]] Η συσχέτιση αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική, δεδομένης της συνύπαρξης του χρόνιου πόνου με ψυχιατρικές καταστάσεις.[[210]] Η εφαρμογή ιατρικών και ψυχαγωγικών πολιτικών για την κάνναβη προσφέρουν μια ευκαιρία συλλογής χρόνιων δεδομένων σχετικά με τις επιπτώσεις της χρήσης της. Καθώς συνεχίζεται η συλλογή δεδομένων τέτοιου τύπου, η φαρμακοθεραπεία μέσω χρήσης κάνναβης για τη διαχείριση του πόνου οφείλει να βασιστεί σε διεξοδικές συζητήσεις κινδύνου-οφέλους.
3.10 Αλληλεπιδράσεις κάνναβης και οπιοειδών
Καθώς όλο και περισσότερες πολιτείες της Αμερικής εισάγουν πολιτικές σχετικά με τη χρήση ιατρικής και ψυχαγωγικής κάνναβης, συνεχίζονται οι μελέτες για τη σχέση μεταξύ κάνναβης και οπιοειδών. Αρκετοί ασθενείς έχουν περιγράψει μειωμένη ανάγκη για συνταγογραφούμενα οπιοειδή μετά την έναρξη θεραπευτικής αγωγής με κάνναβη.
Πολλές ουσίες με εθιστικές ιδιότητες χρησιμοποιούν κοινές νευρικές οδούς, παρέχοντας μια θεωρητική βάση για την κατανόηση των δεδομένων γύρω από τη χρήση τους. Πρόσφατα, καλά οργανωμένες μελέτες έχουν αρχίσει να παρέχουν στοιχεία γύρω από τη συγχορήγηση ουσιών. Η επιστημονική ομάδα του Bachhuber[[211]] περιέγραψε ότι οι πολιτείες της Αμερικής με νόμους για την ιατρική κάνναβη είχαν σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά θνησιμότητας από υπερβολική δόση οπιοειδών ετησίως, συγκριτικά με πολιτείες χωρίς τέτοιους νόμους. Ενδεχομένως, αυτό το εύρημα να οφείλεται στο γεγονός ότι ασθενείς με χρόνιο πόνο ξεκινούν φαρμακοθεραπεία με ιατρική κάνναβη, μειώνοντας έτσι την ανάγκη για φαρμακοθεραπεία με οπιοειδή.
Λιγότερη εξάρτηση από τη φαρμακοθεραπεία με οπιοειδή μπορεί με τη σειρά της να οδηγήσει σε λιγότερο θανατηφόρες υπερδοσολογίες οπιοειδών. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η χρήση συνταγογραφούμενων φαρμάκων για τον πόνο, συμπεριλαμβανομένων των οπιοειδών, μειώθηκε σημαντικά στις πολιτείες μετά την εφαρμογή της νομοθεσίας για την ιατρική κάνναβη. Επιπλέον, μια άλλη μελέτη έδειξε ότι το ποσοστό των οδηγών που βρέθηκαν θετικοί στα οπιοειδή μετά από θανατηφόρα τροχαία, μειώθηκε σημαντικά σε πολιτείες με νόμους για την ιατρική κάνναβη, σε σύγκριση με πολιτείες χωρίς τέτοιους νόμους.[[212]] Συνδυαστικά, αυτές οι μελέτες παρέχουν τις πρώιμες ενδείξεις για συσχέτιση της χρήσης ιατρικής κάνναβης με τη μειωμένη θνησιμότητα από οπιοειδή. Ωστόσο, είναι απαραίτητες περαιτέρω μελέτες, προκειμένου να διευκρινιστεί ο ρόλος της κάνναβης ως δυνητικά ασφαλέστερης εναλλακτικής λύσης έναντι των οπιοειδών για τη φαρμακολογική διαχείριση του πόνου.[[213]]
Κεφάλαιο 4. Συζήτηση
Η τελευταία δεκαετία αποτελεί μία κομβική στιγμή στην ιστορία της έρευνας σχετικά με την κάνναβη και τα κανναβινοειδή. Στο πλαίσιο των αυξανόμενων συζητήσεων σχετικά με τα πλεονεκτήματα των πολιτικών έναντι της ιατρικής και ψυχαγωγικής κάνναβης, απαιτείται αντίστοιχη εντατικοποίηση της έρευνας. Υποστηρικτές και των δυο πλευρών εμφανίζονται ικανοποιημένοι με την προώθηση της κάνναβης και των προϊόντων της. Ωστόσο, δε δίνουν προτεραιότητα στη χρηματοδότηση και στην υποστήριξη της έρευνας, που θα απαντούσε σε βασικά ερωτήματα σχετικά με την ασφάλεια της κάνναβης και τις πιθανές ιατρικές ενδείξεις της. Η συχνά αμφιλεγόμενη συζήτηση για την αποτελεσματικότητα της κάνναβης ως φαρμακοθεραπεία για τον πόνο αποτελεί ένα σημαντικό παράδειγμα.
Η Φαρμακευτική επιστήμη έχει εξελιχθεί από τα βοτανικά παρασκευάσματα στην ανάπτυξη ασφαλών και αποτελεσματικών θεραπειών για ποικίλες παθήσεις. Η ανακούφιση του πόνου έχει επιτευχθεί κυρίως με αναλγητικά, όπως τα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα οπιοειδή και τα οπιούχα. Ωστόσο, τα αυξημένα ποσοστά εθισμού και θανάτων από κατάχρηση των οπιοειδών, σε συνδυασμό με τη μέτρια ή ελάχιστη αποτελεσματικότητα των οπιούχων στο χρόνιο πόνο, έδειξαν στη βιοϊατρική κοινότητα ότι χρειάζονται ασφαλέστερες, εναλλακτικές λύσεις. Οι τρέχουσες διαδικασίες και τα πρότυπα της ιατρικής και της φαρμακευτικής επέτρεψαν την παραγωγή από το φυτό της κάνναβης, εκχυλισμάτων κανναβινοειδών φαρμακευτικής ποιότητας.
Ο τρόπος λήψης του φυτού αποτελεί σημαντικό μειονέκτημα. Η πιο κοινή και αποτελεσματική τεχνική όπως αναφέρθηκε, είναι το κάπνισμα του φυτού. Ωστόσο, η εισπνοή προϊόντων καύσης εγκυμονεί σημαντικό κίνδυνο για την υγεία, κάτι που απασχολεί τις ρυθμιστικές αρχές, τους φαρμακοποιούς και τους γιατρούς, καθώς δυσκολεύει τη περαιτέρω έγκριση και λήψη αποφάσεων ένταξης πρωτοκόλλων στη θεραπευτική. Επιπλέον, ένα ακόμα μειονέκτημα της εισπνοής της κάνναβης αποτελεί η έλλειψη ακρίβειας στην ποιότητα του φυτού ως προς το περιεχόμενο των κανναβινοειδών, τη σταθερότητα και τη ποιότητα των δόσεων.
Αν και στο παρόν σύγγραμμα παρουσιάστηκε ένας ενδεικτικός αριθμός μελετών, υπάρχουν επιπλέον στοιχεία, αν και περιορισμένα, που υποστηρίζουν τη φαρμακοθεραπεία της κάνναβης σε ορισμένα κλινικά σενάρια. Επί παραδείγματι, εάν ένας ασθενής με χρόνιο πόνο λάβει θεραπεία πρώτης και δεύτερης γραμμής χωρίς επιτυχία, η δοκιμή κάνναβης ή κανναβινοειδούς μπορεί να αποτελέσει το επόμενο βήμα. Καθώς η χρήση κάνναβης αυξάνεται, είναι απαραίτητη η πρόσθετη έρευνα για την υποστήριξη ή την αντίκρουση της τρέχουσας βάσης στοιχείων άποψης για την χρήση της, προκειμένου να απαντηθούν τα ερωτήματα που τίθενται από πολλούς επαγγελματίες υγείας και ασθενείς.
Η χρήση κάνναβης θα συνεχιστεί και πιθανότατα θα επεκταθεί στο εγγύς μέλλον, καθιστώντας επιτακτική την ανάγκη των επαγγελματιών υγείας να κατανοήσουν, να ελέγξουν και να προσαρμόσουν βασικές πτυχές των τρεχουσών φαρμακευτικών διαδικασιών σε σχέση με την κάνναβη. Αυτή η προσέγγιση θα μειώσει τους κινδύνους που συνεπάγεται η χρήση κάνναβης στη διαχείριση του πόνου. Οι βασικοί παράγοντες της σύγχρονης φαρμακευτικής και ιατρικής που θα παρέχουν ένα ασφαλέστερο σενάριο για τη χρήση της κάνναβης από τους ασθενείς, περιλαμβάνουν την ασφαλή οδό χορήγησης (χωρίς τοξικά παραπροϊόντα), το προβλέψιμο προφίλ φαρμακοκινητικής, το προϊόν φαρμακευτικής ποιότητας (καθαρότητα και ποιότητα του προϊόντος χωρίς τοξικά και φυτοφάρμακα) και την καθορισμένη, αποτελεσματική και ασφαλή συγκέντρωση των δραστικών συστατικών. Είναι σημαντικό να υπάρχουν ακριβείς γνώσεις σχετικά με την οδό χορήγησης και την φαρμακοκινητική τόσο των από του στόματος, όσο και των εισπνεόμενων κανναβινοειδών.
Η νομιμοποίηση της κάνναβης για ιατρικούς σκοπούς παρέχει ένα σημαντικό πλεονέκτημα στον έλεγχο της ποιότητας του φυτού της κάνναβης. Τίθενται έτσι, πρότυπα υψηλής ποιότητας για την παραγωγή ενός πιστοποιημένου, ασφαλούς, καθαρού, απαλλαγμένου από τοξικές ουσίες προϊόντος, με γνωστές τις συγκεντρώσεις των κανναβινοειδών που περιέχει. Η εφαρμογή αυτών των σύγχρονων πρακτικών για την κάνναβη αποτελεί αναμφίβολα μια πρόκληση, διότι περιλαμβάνει καλλιεργητές, παραγωγούς, γιατρούς, φαρμακοποιούς, νοσοκόμους και προσωπικό ιατρείου. Η αύξηση της προσβασιμότητας στην κάνναβη απαιτεί μια επείγουσα, τυποποιημένη αλλά ταυτόχρονα και αυστηρά ελεγχόμενη προσέγγιση για τη χρήση της για ιατρικούς σκοπούς, με υπεύθυνο τρόπο και ακολουθώντας πιστά τις σύγχρονες φαρμακευτικές διαδικασίες, έως ότου αναπτυχθούν καλύτερα, και αποτελεσματικότερα μόρια κανναβινοειδών. Δεδομένου των υπαρχουσών συνθηκών, η επιστημονική κοινότητα θα πρέπει να εργαστεί εντατικά αλλά και με συνεργατικό και δημιουργικό τρόπο, προκειμένου να επιλύσει τις αντιφατικές προϋποθέσεις που συνεπάγεται η χρήση της κάνναβη για τον πόνο (χρόνιο ή μη), προς διευκόλυνση των διαδικασιών του FDA που απαιτούνται για την πιστοποίησή της στη συγκεκριμένη παθοφυσιολογία.
Μία από τις κύριες ανησυχίες για τη χρήση κάνναβης στη θεραπεία του χρόνιου πόνου είναι η εμφανής αλληλοεπικάλυψή της φαρμακευτικής και ψυχαγωγικής χρήσης της. Η πρόσβαση στην κάνναβη γίνεται πιο ευέλικτη υπό το φως του αυξανόμενου αριθμού κρατών που τη νομιμοποιούν για τους παραπάνω σκοπούς. Το εάν αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε αύξηση της χρήσης κάνναβης και ενδεχομένως, σε κατάχρηση δεν είναι απολύτως σαφές, επειδή υπάρχουν μελέτες με αντικρουόμενα αποτελέσματα. Ωστόσο, έχει προταθεί ότι η νομική προστασία των ιατρείων θα μπορούσε να οδηγήσει σε αύξηση της ψυχαγωγικής χρήσης κάνναβης.[[214]] Στις ΗΠΑ, οι πολιτείες στις οποίες νομιμοποιήθηκε η φαρμακευτική κάνναβη έχουν παρουσιάσει υψηλότερα ποσοστά χρήσης της,[[215]] αλλά η νομιμοποίηση της ψυχαγωγικής κάνναβης δε συνδέεται πάντοτε με την αύξηση αυτή.[[216]] Η χρήση ιατρικής κάνναβης σε χώρες, όπως το Ισραήλ και ο Καναδάς, έχει παρουσιάσει οφέλη (ιδιαίτερα για ασθενείς με πόνο) μέσω οργανωμένων, διαχωρισμένων και καλά διαφοροποιημένων από τη ψυχαγωγική σφαίρα, ιατρικών προγραμμάτων.[[217],[218]]
Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η χρήση κάνναβης για ψυχαγωγικούς σκοπούς δεν είναι ισοδύναμη με τη χρήση αυτής για τη διαχείριση του χρόνιου πόνου. Ίσως η πιο εμφανής διαφορά μεταξύ της κάνναβης για ψυχαγωγική και ιατρική χρήση να είναι η συγκέντρωση της THC. Ανεξάρτητα από τη θέση (υπέρ ή κατά) σχετικά με τη χρήση της κάνναβης για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου, οι γιατροί, οι νοσηλευτές, οι φαρμακοποιοί, το προσωπικό ιατρείου και οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης γενικότερα, θα πρέπει να ενημερώνονται για τις διάφορες πτυχές της χρήσης της κάνναβης και να παρέχουν καθοδήγηση και επαγγελματική υποστήριξη, για να διασφαλιστεί η ασφάλεια και η ανακούφιση των ασθενών από τον πόνο. Δεδομένου ότι η κάνναβη είναι μια ουσία, στην οποία μπορεί να γίνει κατάχρηση, η πιθανότητα αυτή θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν, όταν ένας ασθενής τη χρησιμοποιεί (είτε για θεραπεία, είτε για ψυχαγωγία).
Οι γιατροί θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψιν τα χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς και να αξιολογούν τους κινδύνους, πριν συστήσουν τη μαριχουάνα ή τη διακοπή της. Επί παραδείγματι, υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις ότι κάποιες ομάδες ασθενών κινδυνεύουν να αναπτύξουν προβλήματα κατάχρησης. Αυτές είναι: α) άντρες που καπνίζουν τσιγάρα, β) έφηβοι που καταναλώνουν τακτικά κάνναβη ή εκδηλώνουν αντιθετικές συμπεριφορές, γ) έφηβοι με κακή σχολική επίδοση ή αντικοινωνικές συμπεριφορές και δ) ασθενείς που άρχισαν να καταναλώνουν αλκοόλ ή νικοτίνη σε νεαρή ηλικία ή υπέστησαν σεξουαλική κακοποίηση στην παιδική ηλικία.[[219]]
Υπάρχουν επίσης στοιχεία που υποδηλώνουν ότι οι ασθενείς με μείζονες καταθλιπτικές διαταραχές είναι ευάλωτοι στην ανάπτυξη εθισμού στην κάνναβη ή σε διαταραχή χρήσης. Ωστόσο, σε πρόσφατη μελέτη, ασθενείς με χρόνιο πόνο που έκαναν χρήση φαρμακευτικής κάνναβης εμφάνισαν χαμηλότερα ποσοστά κατάθλιψης και άγχους σε σχέση με αυτούς που χρησιμοποιούσαν οπιοειδή. Καθώς η κατάθλιψη συχνά συνοδεύει το χρόνιο πόνο, οι γιατροί οφείλουν να δίνουν ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς που υποφέρουν από χρόνιο πόνο και καταθλιπτικές διαταραχές και κάνουν χρήση κάνναβης.
Η σύγχρονη φαρμακευτική και η βιοϊατρική ερευνητική κοινότητα θα πρέπει να εφαρμόσει νέες, δημιουργικές παραμέτρους, για να ξεπεραστούν οι προκλήσεις που αντιπροσωπεύει η κάνναβη και να διασφαλιστεί η αποτελεσματική και ασφαλής διαχείριση του πόνου των ασθενών. Απαιτείται επειγόντως περαιτέρω αυστηρή επιστημονική έρευνα για την κατανόηση των μηχανισμών δράσης της κάνναβης και την ανάπτυξη πιο αποτελεσματικών εναλλακτικών φαρμακευτικών θεραπειών με μειωμένες παρενέργειες. Αυτές οι απαραίτητες εξελίξεις θα μπορούσαν να επιτευχθούν με αποτελεσματικό τρόπο, εάν μειώνονταν οι ισχύοντες περιορισμοί για την πρόσβαση στην κάνναβη.
Όλοι οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης και το προσωπικό που εμπλέκονται στη θεραπεία ασθενών με χρόνιο πόνο με τη χρήση κάνναβης θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί στην παρακολούθηση των ασθενών και να βασίζουν τις θεραπευτικές τους αποφάσεις σε επιστημονικά στοιχεία, για να παρέχουν ένα πιο ασφαλές σχέδιο διαχείρισης του πόνου σε αυτόν τον ευάλωτο πληθυσμό. Επίσης, να σημειωθεί ότι στις ΗΠΑ υφίστανται συνεχιζόμενα εκπαιδευτικά προγράμματα, τα οποία παρέχουν σε βάθος εκπαίδευση στους επαγγελματίες υγείας, ενώ πολλά από αυτά θα έπρεπε να προσφέρονται και σε άλλες χώρες σε εθνικό επίπεδο. Συμπερασματικά, είναι αδήριτη ανάγκη να καταβληθούν προσπάθειες για το διαχωρισμό και τη διαφοροποίηση της χρήσης της κάνναβης για ιατρικούς και ψυχαγωγικούς σκοπούς.