Κεφάλαιο 10 – Θεραπευτικές δίαιτες
Σύνοψη Σε αρκετές περιπτώσεις ασθενών, νοσηλευόμενων και μη, η χορηγούμενη δίαιτα πρέπει να διαφοροποιηθεί από εκείνη που αφορά τον γενικό υγιή πληθυσμό, προκειμένου να επιτευχθεί ανακούφιση συμπτωμάτων, να διορθωθούν διαταραγμένες φυσιολογικές λειτουργίες και να προληφθούν διάφορα προβλήματα υγείας.
Στο παρόν κεφάλαιο αναλύονται: α) δίαιτες που χορηγούνται σε νοσηλευόμενους ασθενείς και αφορούν αλλαγές στη μαγειρική παρασκευή, την υφή ή τη σύσταση της δίαιτας, β) δίαιτες τροποποιημένης περιεκτικότητας σε μακροθρεπτικά συστατικά ή τρόφιμα, οι οποίες χορηγούνται για την πρόληψη ή την αντιμετώπιση νοσημάτων και των συμπτωμάτων που αυτά προκαλούν, καθώς και γ) δίαιτες τροποποιημένης περιεκτικότητας σε ανόργανα στοιχεία.
Εισαγωγή
Ένας από τους πιο σημαντικούς στόχους ενός διαιτολόγου στην κλινική πρακτική είναι η παροχή ενός διαιτολογίου το οποίο: 1. θα παρέχει στον ασθενή τα ενδεδειγμένα θρεπτικά συστατικά ανάλογα με τις ανάγκες και την κατάσταση της υγείας του, 2. θα δίνεται στην κατάλληλη μορφή, έτσι ώστε ο ασθενής να δύναται να καταναλώσει τα τρόφιμα που του παρέχονται, αλλά και να πέψει και να απορροφήσει τα θρεπτικά τους συστατικά, 3. θα αποτρέπει τυχόν ανεπιθύμητες επιδράσεις ή παρενέργειες από τη λήψη των επιλεγμένων τροφίμων, και 4. θα συνεισφέρει στην καλή θρέψη του ασθενούς και στη βελτίωση των υπαρχόντων προβλημάτων υγείας του, στον βαθμό που αυτό είναι εφικτό.
Προκειμένου να επιτευχθούν οι παραπάνω στόχοι, συχνά η δίαιτα του ασθενούς διαφοροποιείται από τις συστάσεις που αφορούν τον γενικό πληθυσμό, και τροποποιείται, προκειμένου να ικανοποιηθούν ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω: 1. Ανακούφιση συμπτωμάτων που σχετίζονται με διάφορες νόσους και καταστάσεις (Πίνακας 10.1).
2. Διόρθωση, στον βαθμό που είναι εφικτό, κάποιων διαταραγμένων φυσιολογικών λειτουργιών, όπως για παράδειγμα:
Οίδημα που οφείλεται σε νεφρική νόσο. Στην περίπτωση αυτή η τροποποίηση της δίαιτας στοχεύει και στον περιορισμό της διαιτητικής πρόσληψης νατρίου.
Υπεργλυκαιμία ή αντίσταση στην ινσουλίνη που οφείλεται στην ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη. Η τροποποίηση της δίαιτας θα περιλαμβάνει τον έλεγχο της ενεργειακής πρόσληψης, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις θετικού ενεργειακού ισοζυγίου, την τροποποίηση της σύστασής της σε θρεπτικά συστατικά σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες (π.χ. συνολική πρόσληψη και είδος λιπιδίων και υδατανθράκων) και, τέλος, τον ισομερή καταμερισμό των τροφίμων που περιέχουν υδατάνθρακες στα διάφορα γεύματα.
Ατροφία των λαχνών του εντέρου στην περίπτωση της κοιλιοκάκης. Η τροποποίηση της δίαιτας έγκειται στη χορήγηση δίαιτας ελεύθερης γλουτένης.
3. Πρόληψη προβλημάτων που μπορεί να προκύψουν από την κατανάλωση μη ενδεδειγμένης ποσότητας αλλά και ποιότητας τροφίμων σε σχέση και με την ύπαρξη παθολογικών καταστάσεων. Μερικά χαρακτηριστικά παραδείγματα είναι:
Φαινυλκετονουρία, στην οποία ενδείκνυται η κατανάλωση δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε φαινυλανίνη.
Γαλακτοζαιμία, στην οποία ενδείκνυται η κατανάλωση δίαιτας ελεύθερη γαλακτόζης.
Κοιλιοκάκη, στην οποία ενδείκνυται η κατανάλωση δίαιτας ελεύθερη γλουτένης.
Παχυσαρκία, στην οποία συστήνεται υποθερμιδική δίαιτα.
4. Αντικατάσταση της κανονικής τροφής, όταν η κατανάλωσή της δεν είναι εφικτή για τον ασθενή (συμπληρώματα διατροφής, εντερική ή παρεντερική σίτιση). Πίνακας 10.1
Παραδείγματα τροποποίησης της δίαιτας για την ανακούφιση των συμπτωμάτων του ασθενούς.
Όπως γίνεται εύκολα αντιληπτό, η τροποποίηση της δίαιτας είναι μια αναγκαία διαδικασία, η οποία σχετίζεται άρρηκτα με την εξατομίκευση του διαιτολογίου σε κάθε ασθενή, ανάλογα με τα προβλήματα υγείας που μπορεί να εμφανίζει αλλά και τα πιθανά προβλήματα στη μάσηση, την κατάποση, την πέψη και την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών. Η τροποποίηση της δίαιτας γίνεται με διάφορους τρόπους. Οι κυριότεροι από αυτούς συνοψίζονται παρακάτω (L. Mahan & Stump, 2004):
Αλλαγή στην υφή της δίαιτας και τη σύσταση των τροφίμων (π.χ. πολτοποιημένη δίαιτα, μαλακή δίαιτα, υδρική δίαιτα).
Αύξηση ή μείωση του ενεργειακού περιεχόμενου της δίαιτας (υποθερμιδική δίαιτα, υπερθερμιδική δίαιτα).
Αύξηση, μείωση ή έλεγχος θρεπτικών συστατικών (π.χ. δίαιτα χαμηλή σε νάτριο, δίαιτα υψηλή σε διαιτητικές ίνες).
Αποκλεισμός ή μείωση συγκεκριμένων τροφίμων (π.χ. δίαιτα ελεύθερη λακτόζης, δίαιτα ελεύθερη γλουτένης).
Τροποποίηση σε λόγους, ποσοστά ή αναλογίες θρεπτικών συστατικών (π.χ. δίαιτα για τη διαχείριση του σακχαρώδους διαβήτη, δίαιτα για την αντιμετώπιση υπερλιπιδαιμιών).
Τροποποίηση στον αριθμό ή/και τη συχνότητα των γευμάτων και σνακ (δίαιτα για τη διαχείριση του σακχαρώδους διαβήτη, δίαιτα μετά από γαστροστομία).
Αλλαγή στην οδό χορήγησης της τροφής (εντερική ή παρεντερική σίτιση) (βλ. Κεφάλαιο 11).
Είναι σαφές πως υπάρχει πληθώρα διαιτών τις οποίες μπορεί να χρησιμοποιήσει ένας διαιτολόγος, προκειμένου να υποστηρίξει θρεπτικά έναν ασθενή. Οι δίαιτες αυτές διαφέρουν από τις δίαιτες που απευθύνονται στον γενικό πληθυσμό είτε ως προς την υφή τους (π.χ. πολτοποιημένη δίαιτα), είτε ως προς τη σύστασή τους σε μακροθρεπτικά συστατικά (π.χ. δίαιτα διαβητικού), είτε ως προς τη σύστασή τους σε μικροθρεπτικά ή άλλα συστατικά (π.χ. δίαιτα υψηλή σε κάλιο). Ιδιαίτερα σημαντικό, όμως, είναι το γεγονός ότι σχεδόν πάντα οι διάφορες δίαιτες που εφαρμόζονται σε ασθενείς είναι συνδυασμός των παραπάνω. Για παράδειγμα, χορηγείται ελαφρά δίαιτα φτωχή σε νάτριο και πλούσια σε ίνες σε έναν χειρουργημένο ασθενή με υπέρταση και δυσκοιλιότητα, ή πολτοποιημένη δίαιτα ελεύθερη λακτόζης και φτωχή σε λίπος σε έναν ηλικιωμένο ασθενή με προβλήματα στη μάσηση, δυσανεξία στη λακτόζη και κρίση οξείας χολοκυστίτιδας.
Στη συνέχεια θα αναλυθούν οι κυριότερες κατηγορίες διαιτών, από τον συνδυασμό των οποίων προέρχονται οι περισσότερες δίαιτες που απευθύνονται σε ασθενείς. Οι κατηγορίες αυτές είναι: α) οι νοσοκομειακές δίαιτες (που μπορεί να είναι τροποποιημένες ως προς την υφή, τη μαγειρική παρασκευή ή τη σύστασή τους), β) οι δίαιτες τροποποιημένης περιεκτικότητας σε μακροθρεπτικά συστατικά ή τρόφιμα, και γ) οι δίαιτες τροποποιημένης περιεκτικότητας σε ανόργανα στοιχεία.
10.2 Νοσοκομειακές δίαιτες Σύμπτωμα Αιτιολογία Τροποποίηση της δίαιτας Διάρροια. Παγκρεατική ανεπάρκεια. Δίαιτα χαμηλή σε λίπος. Δυσανεξία στη λακτόζη. Δίαιτα ελεύθερη λακτόζης. Δυσκοιλιότητα. Διάφορες αιτίες. Δίαιτα πλούσια σε διαιτητικές ίνες και υγρά. Απώλεια βάρους. Τραύμα, καρκίνος, έγκαυμα. Δίαιτα πλούσια σε ενέργεια/πρωτεΐνες. Δυσφαγία. Ασθένειες του στόματος ή του οισοφάγου. Ημι-στερεή δίαιτα. Στα νοσοκομεία διατίθενται ορισμένα βασικά είδη διαιτών τα οποία είναι σχεδιασμένα έτσι ώστε να ικανοποιούν τις απαιτήσεις διάφορων ασθενειών, να καλύπτουν τις αυξημένες διατροφικές ανάγκες των ασθενών και να περιλαμβάνουν τρόφιμα εύκολα αποδεκτά από την πλειοψηφία αυτών. Τα διαιτητικά αυτά σχήματα αποτελούν τη βάση για τον σχεδιασμό πιο ειδικών/εξατομικευμένων διαιτών που απαιτούνται σε συγκεκριμένες παθολογικές καταστάσεις. Τα βασικά είδη των νοσοκομειακών διαιτών που θα αναφερθούν στη συνέχεια είναι η ελεύθερη δίαιτα, η ελαφρά και η μαλακή δίαιτα, καθώς και οι πολτοποιημένες και οι υδρικές δίαιτες. Θα πρέπει κανείς να έχει υπόψη ότι τόσο η ορολογία όσο και τα είδη των νοσοκομειακών διαιτών διαφέρουν μεταξύ των νοσοκομείων και των διάφορων εγχειριδίων διατροφής (“Dysphagia Diet Food Texture Descriptors “, 2011; L. Mahan, Escott, & Raymond, 2012; L. Mahan & Stump, 2004). 10.2.1 Ελεύθερη δίαιτα Είναι η δίαιτα η οποία δεν έχει διαιτητικούς περιορισμούς. Χρησιμοποιείται, όταν η κατάσταση του ασθενούς δεν απαιτεί ιδιαίτερες τροποποιήσεις, περιορισμούς, αποκλεισμούς ή ενίσχυση. Είναι σύμφωνη με τις συστάσεις των διεθνών οργανισμών για ισορροπημένη διατροφή, τόσο σε επίπεδο θρεπτικών συστατικών όσο και σε επίπεδο τροφίμων. Περιλαμβάνει συνήθως 1600–2200 Kcal, 60–80 g πρωτεϊνών, 80–100 g λιπιδίων και 180– 300 g υδατανθράκων. Βασίζεται σε τρόφιμα που οι περισσότεροι ασθενείς αποδέχονται, ενώ ταυτόχρονα αποφεύγονται τρόφιμα που είναι γενικώς δύσπεπτα. Είναι εύπεπτη, έχει ποικιλία, χρώμα και γεύση. Σε ορισμένα νοσοκομεία παρέχεται η δυνατότητα επιλογής τροφίμων ή γευμάτων από κατάλογο (μενού). 10.2.2 Ελαφρά δίαιτα Η ελαφρά δίαιτα περιλαμβάνει τρόφιμα πιο εύπεπτα και μαγειρεμένα με πιο απλό τρόπο σε σχέση με την ελεύθερη δίαιτα. Προορίζεται συνήθως για άτομα μετά από εγχείρηση ή με ήπια γαστρεντερικά προβλήματα. Δεν ενδείκνυται για ασθενείς που αντιμετωπίζουν προβλήματα μάσησης. Μπορεί να θεωρηθεί και ως μεταβατική δίαιτα, από την υδρική ή την πολτοποιημένη στην ελεύθερη δίαιτα. Δεν περιλαμβάνει πικάντικα τρόφιμα, τηγανητά, φαγητά με έντονες γεύσεις ή τρόφιμα που παράγουν αέρια. Παρέχει συνήθως 1800–2000 Kcal και μπορεί να καλύψει τις ανάγκες του ασθενούς σε ενέργεια, μακρο- και μικροθρεπτικά συστατικά. 10.2.3 Μαλακή δίαιτα Είναι δίαιτα τροποποιημένης υφής. Κατεξοχήν χορηγείται σε άτομα που παρουσιάζουν κάποια προβλήματα στη μάσηση (π.χ. προβλήματα οδόντων, μυκητιάσεις στοματικής κοιλότητας) αλλά όχι σε άτομα με σοβαρό πρόβλημα δυσφαγίας/δυσκαταποσίας. Συνήθως δεν περιλαμβάνει ωμά φρούτα και λαχανικά και προϊόντα ολικής άλεσης, επομένως, δεν είναι πλούσια σε διαιτητικές ίνες. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως βάση για τον σχεδιασμό δίαιτας χαμηλής σε υπόλειμμα, αν και σε πολλά νοσοκομεία η δίαιτα αυτή είναι ήδη χαμηλή σε υπόλειμμα. Στις περισσότερες περιπτώσεις απαρτίζεται από κρέας πολύ μαλακό ή σε μορφή κιμά, καλά μαγειρεμένα λαχανικά, φρούτα σε μορφή κομπόστας, χωρίς φλούδα και σπόρους, γάλα, γιαούρτι και μαλακό τυρί, καθώς και επεξεργασμένα αμυλούχα προϊόντα. Συνήθως παρέχει 1800–2000 Kcal. Τόσο, όμως, η ενέργεια όσο και η περιεκτικότητα σε μακροθρεπτικά συστατικά τροποποιούνται, ανάλογα με τις ιδιαίτερες ανάγκες του ασθενούς. 10.2.4 Δίαιτες αλεσμένων/πολτοποιημένων τροφών Δίαιτα υφής πουρέ Είναι δίαιτα τροποποιημένης υφής. Παρέχει τρόφιμα που δεν χρειάζονται μάσηση και είναι πολύ εύκολα στην κατάποση. Στη δίαιτα περιλαμβάνονται ελαφρώς αλεσμένα και ομογενοποιημένα κρέατα, πατάτες, λαχανικά και φρούτα. Είναι συνήθης επιλογή για άτομα με δυσφαγία και συχνά διακρίνεται στη «λεπτής υφής δίαιτα πουρέ» (“thin puree diet”) και στην «πυκνής υφής δίαιτα πουρέ» (“thick puree diet”). Η πρώτη δεν κρατά κάποιο σχήμα στο πιάτο και δεν μπορεί να καταναλωθεί με πιρούνι. Ωστόσο, ένα ελαφρύ πλαστικό κουτάλι πρέπει να στέκεται όρθιο, όταν έχει βυθιστεί μέσα στο φαγητό. Εάν πέφτει, η δίαιτα είναι περισσότερο λεπτόρρευστη από το επιθυμητό. Η δεύτερη εκδοχή της δίαιτας διατηρεί το σχήμα της στο πιάτο και μπορεί να καταναλωθεί με πιρούνι. Υγρή πολτοποιημένη δίαιτα Πρόκειται για λεπτόρρευστη πολτοποιημένη δίαιτα. Χορηγείται σε ασθενείς με προβλήματα μάσησης ή κατάποσης (π.χ. ασθενείς με κάταγμα στο κεφάλι ή τον αυχένα, με οδοντικά προβλήματα ή προβλήματα στον οισοφάγο, σε ασθενείς που έχουν υποστεί αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καρκινοπαθείς), σε ασθενείς με άνοια και σε μετεγχειρητικούς ασθενείς (όταν ο ασθενής μπορεί να καταναλώσει κανονικά τρόφιμα, αλλά δεν είναι έτοιμος για τη μαλακή ή την ελαφρά δίαιτα). Μπορεί να περιλαμβάνει όλα τα τρόφιμα της μαλακής δίαιτας, με κατάλληλη, όμως, επεξεργασία (διεξοδική πολτοποίηση με προσθήκη αρκετών υγρών), ώστε να έχουν λεπτόρρευστη υφή και να μην απαιτείται μάσηση. Η δίαιτα καταναλώνεται με κουτάλι ή χοντρό καλαμάκι. Κάποιες φορές χορηγείται και μέσω σωλήνων και στομιών. Με τη σωστή επιλογή τροφίμων η πολτοποιημένη δίαιτα μπορεί να καλύψει τις ανάγκες του ασθενούς σε θρεπτικά συστατικά. Συνήθως, όμως, τείνει να έχει χαμηλή περιεκτικότητα σε ενέργεια, πρωτεΐνες, σίδηρο, θειαμίνη και νιασίνη. Επιπλέον, συνήθως η πολτοποιημένη δίαιτα είναι χαμηλής ενεργειακής πυκνότητας και συνεπάγεται μεγάλο φορτίο υγρών, όταν οι απαιτούμενες θερμίδες είναι πολλές. 10.2.5 Υδρικές δίαιτες Χρησιμοποιούνται σε ασθενείς για τους οποίους επιδιώκεται το ελάχιστο δυνατό ερέθισμα στο γαστρεντερικό. Διαυγής υγρή δίαιτα Έχει σχεδιασθεί για να παρέχει υγρά, χωρίς να απαιτούνται σημαντικές διεργασίες πέψης, για να καλύπτει το αίσθημα της δίψας και να παρέχει ελάχιστη τροφή από το στόμα, προάγοντας τη μετάβαση στο κανονικό φαγητό στα επόμενα στάδια. Χρησιμοποιείται σε ασθενείς που ετοιμάζονται για ενδοσκόπηση (π.χ. γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση), σε ασθενείς αμέσως μετά από χειρουργείο για το οποίο υποβλήθηκαν σε αναισθησία, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα ή σε ασθενείς με οξείες γαστρεντερικές διαταραχές, ιδιαίτερα όταν αυτές συνοδεύονται από πυρετό. Αποτελείται από διαυγή υγρά και τρόφιμα: αφεψήματα (τσάι, χαμομήλι), ζωμούς, αναψυκτικά, σουρωμένους χυμούς φρούτων (χωρίς ίνες), ζελέ. Δεν περιλαμβάνει γάλα ή υγρά που περιέχουν γάλα. Συνήθως παρέχει 500–600 Kcal, 5–10 g πρωτεϊνών, 120–130 g υδατανθράκων, ελάχιστα λιπίδια και μικρές ποσότητες νατρίου και καλίου. Η δίαιτα αυτή είναι ανεπαρκής σε αρκετά θρεπτικά συστατικά και για τον λόγο αυτόν χορηγείται μόνο για μικρό χρονικό διάστημα. Στα περισσότερα νοσοκομεία, όταν η διαυγής υδρική δίαιτα χορηγείται για περισσότερες από 3 ημέρες, επιβάλλεται συμπληρωματική υποστήριξη της θρέψης. Επίσης, η δίαιτα αυτή δεν μπορεί να καλύψει τις απώλειες σε ηλεκτρολύτες λόγω εμέτου ή διάρροιας. Στην περίπτωση αυτή απαιτείται συμπληρωματική ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών. Μη διαυγής, πλήρης υγρή δίαιτα Χρησιμοποιείται συχνά σε μετεγχειρουργικούς ασθενείς, για μικρό χρονικό διάστημα, μετά τη διαυγή δίαιτα και πριν ξεκινήσει η κατανάλωση στερεών τροφίμων. Επίσης, μπορεί να χορηγηθεί για μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα σε ασθενείς που δεν μπορούν να μασήσουν κανονικά ή να λάβουν πολτοποιημένα τρόφιμα. Περιλαμβάνει τρόφιμα που είναι ρευστά ή ημίρευστα σε θερμοκρασία δωματίου ή σώματος (παγωτό, ζελέ). Λόγω του ότι περιλαμβάνει γάλα και τρόφιμα που περιέχουν γάλα, μπορεί να χρειάζεται τροποποιήσεις σε περιπτώσεις έστω και μικρής δυσανεξίας στη λακτόζη. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί γάλα ελεύθερο λακτόζης. Μπορεί να παρέχει 1000–1500 Kcal, 45–50 g πρωτεϊνών, 50–65 g λιπιδίων και 150–170 g υδατανθράκων. Με σωστό σχεδιασμό η μη διαυγής, πλήρης υδρική δίαιτα μπορεί να καλύψει τις ανάγκες σε θρεπτικά συστατικά των ασθενών και να προσεγγίσει στην ενεργειακή και πρωτεϊνική περιεκτικότητα την ελεύθερη δίαιτα, ή ακόμα και να αποτελέσει υπερθερμιδική δίαιτα. Εμφανίζει ανεπάρκεια στις διαιτητικές ίνες. 10.3 Δίαιτες τροποποιημένης περιεκτικότητας σε μακροθρεπτικά συστατικά ή ομάδες τροφίμων Πρόκειται για δίαιτες οι οποίες έχουν τροποποιηθεί κυρίως σε επίπεδο μακροθρεπτικών συστατικών ή κατηγοριών τροφίμων. Οι δίαιτες αυτές αποκλίνουν από τη δίαιτα που συστήνεται στον γενικό πληθυσμό με σκοπό τη θεραπεία διάφορων παθολογικών καταστάσεων, οι οποίες είτε οφείλονται σε λανθασμένες διατροφικές επιλογές (π.χ. δυσκοιλιότητα) είτε επιδεινώνονται από αυτές (π.χ. κοιλιοκάκη, παγκρεατίτιδα, μεταβολικά νοσήματα). Οι δίαιτες αυτές είναι πολυάριθμες, ωστόσο, στο παρόν κεφάλαιο θα περιγραφούν αναλυτικά εκείνες που απαντώνται συχνότερα κατά την κλινική πράξη (L. Mahan & Stump, 2004; Whitney E. & Rolfes, 2008). 10.3.1 Δίαιτα φτωχή σε λίπος («άλιπη» δίαιτα) Στόχος της δίαιτας αυτής είναι ο περιορισμός συμπτωμάτων, όπως η διάρροια και η στεατόρροια, καθώς και η μείωση των απωλειών σε θρεπτικά συστατικά. Συνήθως προτείνεται για νοσήματα του ήπατος ή/και του παγκρέατος και για διάφορα σύνδρομα δυσαπορρόφησης στα οποία παρατηρείται αποβολή 6-8 γραμμαρίων λιπιδίων την ημέρα. Θα πρέπει, όμως, να σημειωθεί ότι δεν ενδείκνυται σε όλα τα νοσήματα που υπάρχει στεατόρροια (π.χ. κοιλιοκάκη) ή σε όλα τα νοσήματα στα οποία υπάρχει πρόβλημα με την έκκριση των παγκρεατικών ενζύμων (π.χ. κυστική ίνωση). Πρόκειται για δίαιτες στις οποίες γίνεται πολύ δραστική μείωση λίπους και συνήθως είναι δύσκολες τόσο στον σχεδιασμό τους όσο και στην εφαρμογή τους. Η δίαιτα αυτή διακρίνεται περαιτέρω στη φτωχή σε λίπος, που περιέχει < 50 g/ημέρα, και στην πολύ φτωχή σε λίπος, που περιέχει < 25 g/ημέρα. 10.3.2 Δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε διαιτητικές ίνες Στόχος της δίαιτας αυτής είναι η μείωση του όγκου και της συχνότητας αποβολής των κοπράνων, και η αύξηση του χρόνου διάβασης τροφής στον γαστρεντερικό σωλήνα. Επίσης, η δίαιτα χορηγείται σε περίπτωση στενώσεων του γαστρεντερικού σωλήνα. Συνήθως είναι αναγκαία σε καταστάσεις, όπως σε έξαρση της ελκώδους κολίτιδας / νόσου του Crohn, εκκολπωματίτιδα, αλλά και επί απλής γαστρεντερίτιδας. Επίσης, χρησιμοποιείται τόσο προεγχειρητικά, με σκοπό τη μείωση του όγκου του υπολείμματος, όσο και μετεγχειρητικά ως μεταβατικό στάδιο για την ελεύθερη δίαιτα. Η δίαιτα αυτή επιτυγχάνεται κυρίως με μείωση των άπεπτων υδατανθράκων, αλλά το διαιτολόγιο πρέπει ιδανικά να εξατομικεύεται. Επίσης, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή σε τρόφιμα που είναι φτωχά σε διαιτητικές ίνες, αλλά προωθούν την κινητικότητα του εντέρου ή τη δυσαπορρόφηση (π.χ. μέλι). Σε γενικές γραμμές, πρόκειται για μια δίαιτα η οποία δε θα ξεπερνά τα 10 g διαιτητικών ινών/ημέρα. 10.3.3 Δίαιτα χαμηλού υπολείμματος Στόχος της δίαιτας αυτής είναι η μείωση των άπεπτων συστατικών της τροφής (π.χ. διαιτητικές ίνες), αλλά και η μείωση συστατικών που μπορεί να αυξήσουν τον όγκο των κοπράνων, π.χ. γάλα, λίπη, ανθεκτικό ή άπεπτο άμυλο. Αν και πρόκειται για μια δίαιτα που τείνει να ξεπεραστεί, σήμερα χρησιμοποιείται σε κάποιες καταστάσεις, όπως πριν από απεικονιστικές μεθόδους του εντέρου π.χ. κολονοσκόπηση. Συνήθως, όμως, αντί της δίαιτας χαμηλού υπολείμματος χρησιμοποιείται δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε διαιτητικές ίνες και, αν χρειαστεί, υδρική δίαιτα. Είναι, ουσιαστικά, μια δίαιτα χαμηλή σε διαιτητικές ίνες, στην οποία η κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων δεν ξεπερνά τα 2 ισοδύναμα ανά ημέρα. Τα φρούτα και τα λαχανικά χορηγούνται μόνο σε μορφή σουρωμένων χυμών. Επιπλέον, δεν επιτρέπονται μη επεξεργασμένα δημητριακά και προϊόντα αυτών, ψωμί ολικής άλεσης, και, τέλος, δεν επιτρέπεται η χρήση κρεάτων που είναι πλούσια σε συνδετικό ιστό (π.χ. μοσχαρίσιο ποντίκι) και τα ασίτευτα κρέατα. 10.3.4 Δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε διαιτητικές ίνες Βασικός στόχος της δίαιτας αυτής είναι η αύξηση του όγκου και της συχνότητας αποβολής των κοπράνων, και η μείωση του χρόνου διάβασης της τροφής στον γαστρεντερικό σωλήνα. Επιπλέον, συνεισφέρει στη βελτίωση των συγκεντρώσεων των λιπιδίων στο αίμα και στη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου. Ουσιαστικά, χρησιμοποιείται για την πρόληψη ή θεραπεία νοσημάτων του γαστρεντερικού σωλήνα (εκκολπωμάτωση, καρκίνος του παχέος εντέρου, δυσκοιλιότητα, σύνδρομο ευερέθιστου έντερου) και μεταβολικών (σακχαρώδης διαβήτης) ή καρδιαγγειακών νοσημάτων. Η περιεκτικότητά της σε διαιτητικές ίνες είναι σύμφωνη με τις γενικές συστάσεις για τον υγιή πληθυσμό, δηλαδή, μεταξύ 25 και 38 g διαιτητικών ινών/ημέρα. Βέβαια, θα πρέπει να σημειωθεί ότι είναι σημαντικό η αύξηση των διαιτητικών ινών σ’ αυτά τα επίπεδα να είναι σταδιακή, και ότι είναι απαραίτητη, επίσης, η επαρκής κατανάλωση υγρών. 10.3.5 Δίαιτα πλούσια σε πρωτεΐνες και ενέργεια – Υπερθερμιδική και υπερπρωτεϊνική Ο κύριος στόχος των διαιτών αυτών είναι η αύξηση της πρόσληψης ενέργειας και μακροθρεπτικών συστατικών, και γενικότερα η βελτίωση της διατροφικής κατάστασης. Οι δίαιτες αυτές είναι απαραίτητες σε διάφορες καταστάσεις υπερμεταβολισμού (π.χ. τραύμα, έγκαυμα) ή υποθρεψίας οφειλόμενης σε υποσιτισμό. Για την επίτευξη των διαιτών αυτών χρησιμοποιούνται τρόφιμα ενεργειακά και πρωτεϊνικά πυκνά, με σκοπό την κάλυψη περίπου του 120–150% των συστάσεων για ενέργεια και πρωτεΐνες. Προκειμένου να επιτευχθεί αυτός ο στόχος, είναι απαραίτητη η χρήση μεθόδων με τις οποίες αυξάνεται η περιεκτικότητα των τροφίμων σε ενέργεια και πρωτεΐνες. Μια τέτοια μέθοδος είναι ο εμπλουτισμός των τροφίμων (βλ. Κεφάλαιο 11), κατά τον οποίο προστίθενται τρόφιμα πλούσια σε ενέργεια ή/και πρωτεΐνες στα ήδη υπάρχοντα τρόφιμα π.χ. προσθήκη τριμμένου τυριού σε πουρέ, σούπα, ρύζι, προσθήκη περισσότερου βουτύρου ή ελαιολάδου σε σούπες, προσθήκη ζάχαρης ή μελιού σε χυμούς και ροφήματα, προσθήκη κρέμας γάλακτος σε κρέμες, σούπες ή πουρέ κ.τ.λ. Ακόμη μπορεί να χρησιμοποιηθεί κάποιο σκεύασμα σκόνης πρωτεΐνης, προστιθέμενο σε κρέμες, γάλα, ρυζόγαλο. Στην περίπτωση που ο εμπλουτισμός των τροφίμων δεν επιτυγχάνει τους στόχους για την ενεργειακή και πρωτεϊνική πρόσληψη, μπορούν να ενσωματωθούν στη δίαιτα κάποια συμπληρώματα διατροφής, με τα οποία μπορούμε να επιτύχουμε υψηλή πρόσληψη ενέργειας και πρωτεΐνης σε μικρή σχετικά ποσότητα τροφής (βλ. Κεφάλαιο 12). 10.3.6 Δίαιτα ελεύθερη γλουτένης Στόχος της δίαιτας αυτής είναι ο αποκλεισμός όλων των διαιτητικών πηγών γλουτένης και η αντικατάσταση των τροφίμων που φυσιολογικά την περιέχουν με εναλλακτικές επιλογές τροφίμων που από τη φύση τους είναι ελεύθερα γλουτένης (π.χ. φρούτα, γάλα, ρύζι, πατάτα, καλαμπόκι, σόγια, ελαιόλαδο), αλλά και με τρόφιμα με ειδικές προδιαγραφές παρασκευής, τα οποία χαρακτηρίζονται ως «προϊόντα ελεύθερα γλουτένης». Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η διατήρηση ενός ισορροπημένου διαιτολογίου με ποικιλία θρεπτικών συστατικών, το οποίο θα καλύπτει τις διατροφικές ανάγκες του ασθενούς και θα προστατεύει από ασθένειες που έχουν υψηλή πιθανότητα εμφάνισης (π.χ. οστεοπόρωση). Χρησιμοποιείται σε ασθενείς που πάσχουν από κοιλιοκάκη (εντεροπάθεια από ευαισθησία στη γλουτένη) η οποία αφορά δυσανεξία στη γλουτένη, μια πρωτεΐνη που βρίσκεται στο σιτάρι και σε συγγενικές μορφές της στο κριθάρι, στη σίκαλη και σε αρκετά μικρότερο βαθμό στη βρώμη. Πρόκειται για μια παθολογική ανοσολογική διέγερση του οργανισμού με αποτέλεσμα την αλλοίωση της μορφολογίας και, τελικά, την καταστροφή της απορροφητικής επιφάνειας του εντέρου. Ωστόσο, υπάρχουν και μορφές κοιλιοκάκης με εξω-εντερική συμπτωματολογία, που, επίσης, χρήζουν δίαιτας ελεύθερης γλουτένης. Πρόσφατα, η δίαιτα ελεύθερη γλουτένης έχει προταθεί και για άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου και η μη σχετιζόμενη με την κοιλιοκάκη ευαισθησία στη γλουτένη (Czaja-Bulsa, 2015). Τη δίαιτα ελεύθερη γλουτένης χαρακτηρίζει ο αποκλεισμός όλων των τροφίμων που από τη φύση τους περιέχουν έστω και ίχνη γλουτένης. Όπως είναι αναμενόμενο, αποκλείονται τα προϊόντα σίτου, κριθαριού και σίκαλης (αρτοσκευάσματα, ζυμαρικά, δημητριακά πρωινού, γλυκά, ζύμες), αλλά και τρόφιμα που μπορεί να έχουν κάποιο πρόσθετο που περιέχει γλουτένη, όπως είναι, για παράδειγμα, τα παναρισμένα κρέατα και ψάρια (περιέχουν αλεύρι σιταριού), έτοιμα προμαγειρευμένα φαγητά ή έτοιμες σάλτσες, όπως είναι η μπεσαμέλ (περιέχουν αλεύρι σιταριού), ποτά από κριθάρι ή βύνη (malt ουίσκι, μπύρα) κ.ά. Απαραίτητη προϋπόθεση για τη σύνταξη δίαιτας ελεύθερης γλουτένης είναι η ενδελεχής μελέτη και γνώση των τροφίμων από όλες τις ομάδες τα οποία περιέχουν γλουτένη (ακόμη και σε ελάχιστες ποσότητες) και, ταυτόχρονα, των τροφίμων τα οποία μπορούν ελεύθερα να χρησιμοποιούνται (π.χ. ρύζι, γιαούρτι, καλαμπόκι, πατάτα, κρέατα, ψάρια, αυγά, ωμά φρούτα και λαχανικά, ζάχαρη, μέλι κ.ά.). Επίσης, είναι ιδιαίτερα χρήσιμο να γνωρίζει ο διαιτολόγος τα ειδικά προϊόντα ελεύθερα γλουτένης τα οποία κυκλοφορούν στο εμπόριο. Τέτοια προϊόντα έχουν παρασκευαστεί με πολύ αυστηρές προδιαγραφές, προκειμένου να μην περιέχουν γλουτένη και να μπορούν να χρησιμοποιηθούν χωρίς κίνδυνο από ασθενείς με κοιλιοκάκη. 10.3.7 Δίαιτα ελεύθερη ή χαμηλής περιεκτικότητας σε λακτόζη Στόχος της δίαιτας αυτής είναι ο μετριασμός συμπτωμάτων, όπως ο μετεωρισμός, η κοιλιακή διάταση και η διάρροια, ως αποτέλεσμα της ατελούς υδρόλυσης της λακτόζης από το ένζυμο λακτάση στα εντεροκύτταρα. Χρησιμοποιείται σε ασθενείς οι οποίοι έχουν ανεπάρκεια λακτάσης. Ανεπάρκεια λακτάσης μπορεί να παρουσιαστεί ως αποτέλεσμα γενετικής προδιάθεσης, με την αύξηση της ηλικίας (μειώνεται η παραγωγή της), αλλά και λόγω καταστροφής μέρους του εντερικού βλεννογόνου (δευτεροπαθής δυσανεξία), εξαιτίας κάποιας πάθησης (π.χ. κοιλιοκάκη), χρήσης φαρμάκων, παρατεταμένης διάρροιας ή κακής θρέψης. Στην περίπτωση της συγγενούς αλακτασίας η δίαιτα πρέπει να είναι ελεύθερη λακτόζης. Στην περίπτωση δυσανεξίας που προκύπτει με την πάροδο της ηλικίας ή στη δευτεροπαθή δυσανεξία, τα άτομα μπορούν να ανεχθούν κάποιες ποσότητες (~12 g λακτόζης/ημέρα). Η λακτόζη είναι ένας δισακχαρίτης που βρίσκεται κυρίως στο γάλα αλλά και στα προϊόντα αυτού. Έτσι, στη δίαιτα ελεύθερη λακτόζης συνήθως αποκλείεται το γάλα ή, ανάλογα με την ανοχή του ασθενούς, χρησιμοποιείται πολύ μικρή ποσότητα γάλακτος (μέχρι ½-1 φλιτζάνι) ή γάλα ελεύθερο λακτόζης. Σε ό,τι αφορά τα προϊόντα γάλακτος, στις περισσότερες περιπτώσεις δεν είναι απαραίτητο να απομακρυνθούν από τη δίαιτα. Αυτό συμβαίνει γιατί σε κάποια από αυτά τα προϊόντα η λακτόζη υδρολύεται κατά τη ζύμωση του ίδιου του τροφίμου (π.χ. γιαούρτι, κεφίρ), μειώνοντας δραματικά την περιεκτικότητά του σε λακτόζη, ενώ σε κάποια άλλα προϊόντα, όπως στα σκληρά τυριά, η περισσότερη λακτόζη αφαιρείται μαζί με τον ορό από τα πρώτα στάδια παρασκευής τους. Σε κάθε περίπτωση, η ανοχή ενός ασθενούς σε μικρές ποσότητες γάλακτος και σε προϊόντα του γάλακτος (κυρίως γιαούρτι και τυρί) είναι αυστηρά εξατομικευμένη, και ο διαιτολόγος θα πρέπει να συλλέξει προσεκτικά τις σχετικές πληροφορίες από τον ασθενή, προκειμένου να σχεδιάσει την κατάλληλη μορφή της δίαιτας ελεύθερης λακτόζης. 10.3.8 Δίαιτα χαμηλού μικροβιακού φορτίου Στόχος της δίαιτας αυτής είναι η μείωση της προσλαμβανόμενης ποσότητας μικροβίων τα οποία εισάγονται στον οργανισμό ενός ασθενούς μέσω της κατανάλωσης τροφίμων και ποτών, και η αποφυγή τροφιμογενών λοιμώξεων. Εφαρμόζεται σε άτομα τα οποία, για διάφορους λόγους, έχουν κατεσταλμένο ανοσοποιητικό σύστημα (ουδετεροπενία) και αδυνατούν να αντιμετωπίσουν το αυξημένο μικροβιακό φορτίο κάποιων τροφίμων, αναπτύσσοντας τροφιμογενείς λοιμώξεις που με τη σειρά τους αυξάνουν τη νοσηρότητα των ασθενών αυτών. Η ανοσοκαταστολή μπορεί να οφείλεται σε φαρμακευτική αγωγή, (π.χ. σε αυτοάνοσα νοσήματα ή μετά από μεταμόσχευση), στη νόσο καθαυτή (π.χ. ασθενείς με HIV) ή σε σοβαρή υποθρεψία. Η δίαιτα αυτή προϋποθέτει τον αποκλεισμό τροφίμων που είτε από τη φύση τους έχουν υψηλό μικροβιακό φορτίο (π.χ. ωμά λαχανικά, φρούτα ωμά ή με τη φλούδα, τυριά με επικάλυψη μούχλας) είτε η επεξεργασία τους και η διαδικασία μαγειρέματος δεν τα έχουν απαλλάξει από τα παθογόνα μικρόβια που περιέχουν (π.χ. μισοψημένα ή ωμά κρέατα και ψάρια, μη παστεριωμένο γάλα, γλυκά ή φαγητά με ωμά ή μισοψημένα αυγά). Επιπλέον, σημαντικός είναι και ο σωστός χειρισμός των τροφίμων κατά τη διαδικασία συντήρησης ψύξης, απόψυξης και προετοιμασίας τους. Είναι, λοιπόν, απαραίτητο τα τρόφιμα που ενσωματώνονται στη δίαιτα χαμηλού μικροβιακού φορτίου να έχουν φυλαχθεί, ψυχθεί και αποψυχθεί με τον ενδεδειγμένο τρόπο, να έχει γίνει η προετοιμασία τους σε καθαρούς πάγκους εργασίας, με διαχωρισμό πάγκων για ωμά και μαγειρεμένα τρόφιμα, με καθαρά σκεύη, από άτομα τα οποία έχουν επιμελώς πλύνει τα χέρια τους και τηρώντας αυστηρά όλους τους κανόνες υγιεινής. Επίσης, ιδιαίτερη σημασία έχει η απόρριψη τυποποιημένων τροφίμων που έχει περάσει η ημερομηνία λήξης τους ή αλλοιωμένων τροφίμων (π.χ. ραγισμένα αυγά, φρούτα με σημάδια ή χτυπήματα). 10.4 Δίαιτες τροποποιημένης περιεκτικότητας σε ανόργανα συστατικά Πρόκειται για δίαιτες οι οποίες είτε ακολουθούν τις γενικές οδηγίες του γενικού πληθυσμού είτε βασίζονται σε κάποια από τις προαναφερθείσες θεραπευτικές δίαιτες και, παράλληλα, τροποποιούνται σε κάποιο από τα ανόργανα θρεπτικά συστατικά. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, οι δίαιτες που παρέχει ο διαιτολόγος σε έναν ασθενή είναι στις περισσότερες των περιπτώσεων μια ανάμιξη των διάφορων θεραπευτικών ή και των νοσοκομειακών διαιτών, ανάλογα με τις ανάγκες και τις παθολογικές καταστάσεις αυτού. Έτσι, στην περίπτωση των διαιτών της κατηγορίας αυτής, πρόκειται για τη δίαιτα του γενικού πληθυσμού ή κάποια θεραπευτική δίαιτα π.χ. χαμηλής περιεκτικότητας σε διαιτητικές ίνες, στην οποία, ταυτόχρονα, υπάρχει κάποια τροποποίηση σε κάποιο άλλο μικροθρεπτικό συστατικό, π.χ. στο ασβέστιο. Για παράδειγμα, σε έναν ασθενή με υψηλή αρτηριακή πίεση θα πρέπει να ακολουθήσουμε μια δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε κορεσμένα λιπίδια, υψηλή σε διαιτητικές ίνες και χαμηλής περιεκτικότητας σε νάτριο, ή μια γυναίκα στην εμμηνόπαυση με ένα σοβαρό έγκαυμα στον βραχίονα θα χρειαστεί δίαιτα υψηλή τόσο σε ενέργεια και πρωτεΐνες όσο και σε ασβέστιο. Στη συνέχεια παρατίθενται μερικές από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες δίαιτες αυτής της κατηγορίας. 10.4.1 Δίαιτα περιορισμένης περιεκτικότητας σε νάτριο Ο βασικός στόχος της δίαιτας αυτής είναι η μείωση του προσλαμβανόμενου νατρίου (Na), προκειμένου να ελεγχθεί κατά τον καλύτερο δυνατό τρόπο η αυξημένη αρτηριακή πίεση ή η κατακράτηση ύδατος (Mancia et al., 2014). Η δίαιτα αυτή χορηγείται σε άτομα με διάγνωση αρτηριακής υπέρτασης αλλά και σε άτομα που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ή έχουν ήδη εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο. Επίσης, χορηγείται σε άτομα με περιφερικά οιδήματα ή ασκίτη (π.χ. σε καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια νεφρική νόσο, ηπατική κίρρωση) και σε άτομα υπό μακροχρόνια λήψη υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών. Στη βιβλιογραφία αναφέρονται τέσσερα επίπεδα περιορισμού του Na, ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης και τον στόχο που θέτει η θεραπευτική ομάδα (L. Mahan & Stump, 2004): o 2000 mg (87 mEq) Na – Ήπιος περιορισμός. o 1000 mg (43 mEq) Na – Μέτριος περιορισμός. o 500 mg (22 mEq) Na – Αυστηρός περιορισμός. o 250 mg (11 mEq) Na – Πολύ αυστηρός περιορισμός. Στην κλινική πράξη, ωστόσο, έχει επικρατήσει ο ήπιος περιορισμός, δεδομένου ότι πιο αυστηροί περιορισμοί συνεπάγονται μονότονες, άγευστες και δύσκολες στη συμμόρφωση δίαιτες, ενώ πολλές φορές συνοδεύονται από περιορισμό της ενεργειακής πρόσληψης, συνεισφέροντας στην επιδείνωση της κατάστασης θρέψης. Κατά τον ήπιο περιορισμό απαγορεύονται τρόφιμα, όπως αλατισμένες ελιές, αλμυρά τυριά, αλλαντικά, λαχανικά σε μορφή τουρσί, αλατισμένοι ξηροί καρποί, παστά και κονσερβοποιημένα τρόφιμα, έτοιμες σάλτσες (πχ. σάλτσα σόγιας) και τα διάφορα αλατισμένα κράκερς και τσιπς. Η ημερήσια κατανάλωση αλατιού, συνολικά, στο φαγητό περιορίζεται σε ¼ κουταλάκι του γλυκού. Σε πιο αυστηρούς περιορισμούς μπορεί να χρειαστεί η πλήρης αποχή από τη χρήση επιτραπέζιου αλατιού, καθώς και ο περιορισμός ψωμιού και αρτοπαρασκευασμάτων. 10.4.2 Δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε κάλιο Στόχος της δίαιτας αυτής είναι να περιορίσει την πρόσληψη καλίου από τα τρόφιμα, προκειμένου να μειώσει τα επίπεδα καλίου στο αίμα. Η περιεκτικότητα της δίαιτας σε κάλιο κυμαίνεται στα 2000-2500 mg (“KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease,” 2013) και χορηγείται συχνά στη χρόνια νεφρική νόσο τόσο προ τελικού όσο και τελικού σταδίου. Τρόφιμα πολύ πλούσια σε κάλιο είναι κάποια φρούτα και λαχανικά, τα ολικής άλεσης δημητριακά προϊόντα, τα όσπρια και το κρέας. Ο περιορισμός του καλίου απαιτεί καλή γνώση των φρούτων και των λαχανικών τα οποία είναι υψηλής, μέτριας ή χαμηλής συγκέντρωσης σε κάλιο. Στον σχεδιασμό αυτής της δίαιτας σημαντικό ρόλο παίζουν και τα ισοδύναμα που έχουν φτιαχτεί για τους νεφροπαθείς, τα οποία διαθέτουν αντιστοίχιση ισοδυνάμων mg καλίου με όλες τις ομάδες τροφίμων. Περισσότερες λεπτομέρειες, όμως, για το θέμα αυτό δίνονται στο Κεφάλαιο 8, όπου αναλύονται τα ισοδύναμα και οι ομάδες τροφίμων τόσο του γενικού πληθυσμού όσο και των νεφροπαθών. Επιπλέον, υπάρχουν κάποιες τεχνικές επεξεργασίας των τροφίμων οι οποίες βοηθούν στη μερική απομάκρυνση του καλίου, ιδιαίτερα κατά το μαγείρεμα (π.χ. ξεφλούδισμα και “ψιλοκόψιμο” λαχανικών, φρούτων και πατάτας, βράσιμο σε μεγάλη ποσότητα νερού και αλλαγή του νερού κατά τη διάρκεια του βρασίματος). Αντίστοιχης λογικής είναι η δίαιτα περιορισμένης περιεκτικότητας σε φώσφορο, η οποία χρησιμοποιείται, επίσης, σε χρόνια νεφρική νόσο και απαιτεί περιορισμό της πρόσληψης φωσφόρου σε όχι πάνω από 1000 mg ημερησίως. Επίσης, η δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε κάλιο, η οποία περιλαμβάνει 4700 mg καλίου ημερησίως και προτείνεται, κυρίως, σε άτομα με υπέρταση για τον καλύτερο έλεγχο της αρτηριακής τους πίεσης. Τέλος, υπάρχει και η δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε ασβέστιο, η οποία χορηγείται για να καλυφθούν οι αυξημένες ημερήσιες ανάγκες σε ασβέστιο (περίπου 1200 mg) ειδικών ομάδων του πληθυσμού, όπως είναι οι γυναίκες στην εμμηνόπαυση και οι θηλάζουσες, ασθενείς με κατάγματα ή άτομα σε μακροχρόνια λήψη υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών. Βιβλιογραφία Czaja-Bulsa, G. (2015). Non coeliac gluten sensitivity – A new disease with gluten intolerance. Clin Nutr, 34(2), 189-194. Dysphagia Diet Food Texture Descriptors (2011). Retrieved March 15th 2015, from: http://www.thenacc.co.uk/assets/downloads/170/Food%20Descriptors%20for%20Industry%20Final% 20-%20USE.pdf. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. (2013). Kidney International 3. Mahan, L., Escott, S., & Raymond, J. (2012). Krause’s Food and the nutrition care process. Elsevier Saunders, 13th edition. Mahan, L., & Stump, E. (2004). Krause’s Food Nutrition and Diet Therapy. Saunders, 11 Edition. Mancia, G., Fagard, R., Narkiewicz, K., Redon, J., Zanchetti, A., Bohm, M., et al. (2014). 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood Press, 23(1), 3-16. Whitney E., & Rolfes, S. R. (2008). Understanding Nutrition (Eleventh ed.). Belmont, CA: Thomson Learning, Inc.